一个医生被狗咬伤后的100个日夜( 三 ) 本文授权转载自复旦大学附属

“大家分析得都很好。流浪犬口腔菌群复杂，检出的非结核分枝杆菌就已经能证明。大家分析的感染都可能，但结合患者的用药，应该还有其他没有覆盖到的病原体。
我们拓展一下思维，这个病人的结核感染T细胞（T-spot.TB）结果是：A孔/B孔：27/32（正常范围AB孔均<6），这个结果说高不高，说低不低。目前胸部CT正常，也就是排除了结核最常见的形式——肺结核，是否有伤口结核菌感染的可能呢？
大家想一下，一个世纪前穷人们营养状况差，容易感染什么？痨病，也就是结核，是当时社会很重要的传染病！野外生活的动物也有感染结核的报道。流浪犬朝不保夕，营养状况差，是不是也容易感染结核，进而通过咬伤传染给患者呢？
我们先继续治疗有明确证据的感染，同时完善检查，尤其是血和伤口渗出液的微生物学检查。 ”
患者的伤口还在大量渗出着，局部还出现了可疑的脓肿，在我们的建议和鼓励之下，患者同意并完成了超声引导下行脓肿穿刺，引流出了血性的液体。
本着“疑难病例不浪费任何标本”的原则，我们把患者的渗出液和引流液都最大化利用起来，充分送检各种检查，不放过任何一丝可能的希望。
但分枝杆菌培养需要几十天，这又是漫长的等待。

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在没有其他证据的情况下，仅靠T-spot.TB这一个指标加用抗结核治疗是需要勇气的，毕竟抗结核治疗有其副作用，而即便真的是结核，抗结核治疗显效也需要比较漫长的时间。
但是患者那丝毫没有愈合趋势的伤口就像一双眼睛，每天盯着我们。
我们理解患者的痛苦，和她随时间呈指数级增长的煎熬。
我们决定：
先不使用一线抗结核药物，而是加用一种强效的二线抗结核药物利奈唑胺，它的妙处在可以同时抗结核和非结核分枝杆菌。
患者虽然纠结于没有明确诊断，但也可以接受这个方案。
由于分枝杆菌培养需要几十天，而医院的环境不利于患者的休息和康复，我们建议患者带药出院，回家好好调养。
我能感受到患者的不甘，毕竟两个月病痛折磨下来，她和她家人的耐心已经消耗得所剩无几，这次满怀希望的求助，以短短几天的住院和加用一个药结束，她满脸写着焦虑和质疑：这个药，有那么神吗？
说实话，我没有100%的把握。但是我有80%的把握。
而且她在医院里等待结果，只会徒增她的焦急，这一点， 100%不利于她的恢复。
我坚持让她出院、一边治疗一边等结果的决定。好在作为同行的她虽心有不甘，也还是同意了。
一个月之后，我们盼星星盼月亮终于盼来了渗出液培养的结果：
结核！是结核！
这个狡猾的敌人，它逃过了最先进的检测技术，终于被我们坚持不懈多次送检传统方法——微生物培养给逮到了！
所以患者是一个混合感染！
患者被狗咬伤后除了常见细菌之外，同时感染了两种“非主流”病原体：两种分枝杆菌——结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌，但基因测序只检出了后者，因此仅针对后者的治疗不能让患者彻底好转。
而前者感染若不加治疗，随着时间推移会消耗掉她的所有精气神，甚至有生命危险。
还有比走在大马路上被狗咬更倒霉的事吗？还真有啊，这是一条患有结核的狗！
我们赶紧电话联系了患者，告诉她这个好消息，而患者也回赠了我们一个好消息：加药之后，她的腹股沟淋巴结明显缩小了。