氨基酸|每天一药——人血白蛋白心力衰竭|并发症|用药指南

text":"作者：中山大学孙逸仙纪念医院何志超陈楚雄【白蛋白的生物功能】白蛋白是由20种基本α-氨基酸按一定的序列通过肽键连接形成的高分子化合物。其在人体内由肝脏合成，是血浆中含量最高的蛋白质，约占血浆蛋白总含量的50%～60% ，能提供机体70%～80%的渗透压。白蛋白在人体内的生物学功能主要有：（1）维持血浆胶体渗透压，保持血管内外液体平衡；（2）运输、结合和转运体内多种离子、脂质及代谢产物；（3）维持毛细血管通透性、抗炎、抗氧化以及调节凝血功能等。【低白蛋白血症的原因】1、合成减少：肝脏疾病（如肝硬化、急性肝衰竭）、吸收不良综合征、营养不良（低蛋白饮食）、慢性代谢性酸中毒、慢性感染等。 2、分解消耗增加：如长期发热、感染、脓毒症、癌症、肾病综合征、透析等。 3、分布改变：血液稀释（如妊娠）、淋巴间隙减少（如大手术期间）、经毛细血管漏出率增加（如大手术、创伤、感染、休克、烧伤等）。【人血白蛋白的临床应用】人血白蛋白是一种血液制品，为高渗溶液，临床上经常用于血容量不足的紧急治疗，如失血创伤、烧伤引起的休克，显著的低白蛋白血症（≤30g/L）等；另外通过调节组织和血管之间水分的动态平衡，白蛋白可用于脑水肿及损伤引起的颅压升高，肝硬化及肾病引起的水肿或腹水，以及新生儿高胆红素血症、急性呼吸窘迫综合征、心肺分流术等的治疗。医保限制支付条件：限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起的胸腹水而且白蛋白＜30g/L的患者。【指南和专家共识】1、《Wisconsin大学医院白蛋白临床实践指南》、美国《人血白蛋白、非蛋白胶体溶液和晶体溶液的使用指南》和意大利《免疫球蛋白及白蛋白使用推荐》建议，当肝移植患者术后ALB<25g l时，可以应用白蛋白，以用于术后腹水和周围水肿的控制。 < strong>2、《人血白蛋白用于肝硬化治疗的快速建议指南》建议：人血白蛋白用于治疗肝硬化及其发症的总体适应证为：无腹水患者血浆白蛋白浓度低于25g/L ，有腹水患者的血浆白蛋白浓度低于30g/L 。 3、中国《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》建议：当血清胆红素水平接近换血值，且白蛋白水平<25g l的新生儿， < strong>可补充白蛋白1g·kg-1 。 4、《人血白蛋白在危重症患者中应用专家共识》建议烧伤患者血清白蛋白浓度低于30g/L时，可补充人血白蛋白，以纠正低蛋白血症。当脓毒症患者的血清白蛋白水平≥30 g/L ，且血流动力学稳定时，可以停止输注人血白蛋白。【用药误区】人血白蛋白在医疗机构药品销售连续多年排名第一，临床上存在较多不合理使用问题，可能与临床一线目前对其使用有很多误区有关。误区一：输注人血白蛋白能增强免疫力白蛋白的主要作用是维持血管内胶体渗透压和物质运输，参与机体免疫反应的是免疫球蛋白。白蛋白是不能改善人体的免疫功能的，参与人体免疫机制形成的是球蛋白而不是白蛋白。相反，白蛋白中某些成分如微量a-1酸性糖蛋白可使机体免疫力下降。此外给白蛋白含量正常的患者输注白蛋白还可抑制机体自身白蛋白的合成，加速白蛋白分解。误区二：输注人血白蛋白能补充营养人体的白蛋白生理性营养作用表现在氮代谢发生障碍时，白蛋白可作为机体内的氮源，为各种组织提供蛋白营养。而当氮代谢正常时，应用白蛋白补充营养与吃普通高蛋白食品并没有什么差别。白蛋白的T1/2约为21d ，输入后不能立即分解为氨基酸合成蛋白质。且人血白蛋白缺乏必需的色氨酸、异亮氨酸等，不能满足机体合成蛋白质的需求。并有使循环负荷加重，引起血钠增高等不良反应。对于需要营养支持的患者，推荐应用氨基酸制剂或肠内营养。误区三：白蛋白安全无副作用，任何人都可以用药品是一把双刃剑。理论上始终存在因任何的质控疏忽造成的病毒、疾病或带菌体水平传播的相关风险。人血白蛋白通常耐受良好，但输注白蛋白偶尔会发生寒颤、发热、颜面潮红、皮疹、恶心呕吐等不良反应。对于高血压、肺水肿、心力衰竭、肾功能不全等患者，尤其是血液容量负荷重者，如输注人血白蛋白过快可导致血压升高、心衰、水肿加重、肾衰等。误区四：白蛋白有助于伤口愈合静脉输注白蛋白可提高血清白蛋白水平，故临床医生惯性的认为输注白蛋白有助于伤口的愈合。然而循证医学研究表明，白蛋白在减少并发症的发生率及改善临床预后等效果方面尚存争议。误区五：白蛋白可作为一线扩容剂根据美国医院联合会《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》，要求术后扩充血容量，应首选晶体溶液，其次为非蛋白胶体，最后才是白蛋白。此外，基于药物经济学考虑，白蛋白医疗费用远高于其他扩容剂，故白蛋白不应作为常规扩容剂用于体液治疗。误区六：白蛋白对恶性肿瘤患者更有好处对于肿瘤患者，只有在患者血浆蛋白明显低下（血清白蛋白＜30 g/L），全身水肿或腹水较明显，其他治疗方法又不能纠正低蛋白血症时，才会偶尔使用白蛋白1~2次给予支持治疗。并且其治疗目的主要是维持机体的血浆渗透压，减轻腹水或者水肿的症状，维持机体氮代谢的平衡，并不是所谓的“补充营养” 。误区七：应用白蛋白能降低围手术期并发症对于大型腹部手术，白蛋白降低可能是由于机体的应激反应导致毛细血管通透性增强，白蛋白大量从血管内转移血管外导致的（即分布改变）；也可能是白蛋白合成减少和分解增加（如失血过多）所致。通常大型腹部手术可导致术后血浆白蛋白浓度下降 20-30% ，约可降低7-12g/L ，但白蛋白水平可自行得到恢复，通常无需预防补充人血白蛋白。对于非低蛋白血症患者，目前无证据围术期应用白蛋白能降低并发症和改善临床预后。而对于腹部外科手术危重症患者，《CMJ：人血白蛋白在危重症患者应用专家共识》建议：当围手术期血清白蛋白<30g l时，可输注人血白蛋白，并应将围手术期白蛋白水平维持在30g l以上。一些研究显示，肝脏和心脏手术患者在术前白蛋白<35g l时，补充白蛋白可能带来更大获益，但证据级别较低。【一些重要提示】1、以下情况应禁用人血白蛋白：①急性肺水肿患者；①对白蛋白或赋形剂中的任一成分过敏者；③急性心脏病者、高血容量的心力衰竭患者；④严重贫血患者。 2、以下情况应慎用人血白蛋白：①出血倾向；②肾性和肾后性无尿；③食道静脉曲张；⑤高血压患者；⑥慢性肾功能不全和慢性贫血者；⑦心功能不全者；⑧血－脑脊液屏障严重破坏的患者。 3、人血白蛋白禁与血管收缩药、蛋白水解酶、蛋白水解产物、氨基酸溶液或含酒精溶剂的注射液混合使用。 4、给药速度：<2ml min为宜，开始15 min缓慢输注。5、过敏性休克罕见，如发生必须马上停止输液并采取治疗措施。6、有明显脱水者应同时补液。【小结】肝脏本身具有合成白蛋白的功能，通常对原发病进行针对性治疗，以及增加氨基酸和/或蛋白质等营养液补充剂后，血白蛋白水平可自行得到恢复。白蛋白输注的效应是暂时的，对于非低蛋白血症（≥30g/L）、以及血流动力学稳定或不伴有水肿的低白蛋白血症患者，不推荐常规应用人血白蛋白，不合理应用可造成资源浪费。如您曾使用或正在使用人血白蛋白注射液，有想分享的内容，可以在评论区留言。 "