袖状胃切除术，好医保“无差别”拒赔，怎么破？( 二 ) _健康小知识

大家都是打工的，谁愿意为了工作背这个锅呢？
所以，在保险公司内部，作为理赔工作人员， “拒绝赔付”比“同意赔付” ，所承担的风险要小得多。
2、向银保监会投诉？
一般都是回复：“属于合同纠纷，建议通过法律途径解决” 。
因为，银保监会是一个行政机构，只能对于保险公司的违规行为作出行政处罚。而“拒赔”并不属于违规，赔与不赔是对于合同条款的不同理解，属于民事合同纠纷，最终的裁判权是在法院。
银保监会是无权裁决保险公司是否理赔的。
3、向法院起诉？
对于【缩胃手术】的理赔争议，没有什么太好的解决途经，目前已被验证有效的唯一解决方式就是【诉讼】。
因为到了法院，作为拒赔方，保险公司承担着举证义务，要证明被保险人所做的是“美容手术”才行！
而保险公司能证明吗？很难！
因为大多数的【袖状胃切除术】都会伴随着糖尿病、代谢综合征等疾病诊断，保险公司要举证这个手术是减肥手术，几乎是不可能的。
所以，在法院阶段，被保险人占据着天然的优势。本身《保险法》也是倾向于保护被保险人利益的，而保险公司则承担着更多的举证责任。
其实，打官司没想象的那么难，尤其是保险诉讼，本身都可以在投保人居住地起诉，被保险人只需签个委托，交给专业的律师去办就可以了，本人甚至都不需要出庭。
立案后，审判法官会组织诉前调解，很多理赔纠纷官司其实不用走到判决阶段的，在保险公司环节无法得到纠正的案子，很多在法院调解阶段轻松就谈成了。
因为一旦进入法律环节，即使保险公司官司输了，也是“依法赔付” ，与理赔人员就没有关系了，也不需承担责任。
所以，这也是很多时候，理赔人员主动会“提示”有争议的客户通过起诉去解决理赔问题的原因。

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文章开头的那位咨询客户，在我给分析完所面临的的状况后，接受了我的建议，决定委托保哥合作的理赔法务团队去处理诉讼问题。
结果就是在开庭之前，调解阶段就解决了，前前后后只花了一个月的时间，调解的结果很满意，原本正常需要赔付3.6万，经过专业律师团队居中的谈判，被保险人也做了小小的让步，最终以3.4万赔付金额达成了协议。

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很快，六天后赔款就到账了。

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总结
从首次拒赔到赔款到账，这起【缩胃手术】理赔争议案总共只花费了2个月的时间就圆满结束，被保险人的利益得到了保障。
至此，保哥合作的法务团队经手了近20个缩胃手术案件，保持了100%的成功率，且多数都在调解阶段就达成了较为满意的赔付协议。
“缩胃手术”到底是为了治疗疾病？还是为了减肥？保险公司和投保人往往会各持己见。由于此类型案件存在着较多的“逆选择”风险，对于争议案件，保险公司内部也甚少敢作出赔付的决定。
所以，采用“外部力量”解决，是唯一可行的方式，这个【外部力量】目前仅指法院，银保监会都不行。
虽然诉讼的流程较为繁琐，但是我们的团队总结了一套行之有效的办法，使得大部分的案件通过诉前调解就能得以解决，从而大大缩短了结案的时间。