经济条件有限的晚期乳腺癌患者如何存活4年以上？国产药联合医保改善生存结局

编者按乳腺癌是中国女性最常见的恶性肿瘤，多学科会诊的MDT治疗模式是提升乳腺癌患者治疗水平的重要模式。国家卫生健康委也强调，要积极推广多学科诊疗模式，开展多学科诊疗门诊及单病种多学科病例讨论和联合查房等制度，促进多学科诊疗团队的发展，提升肿瘤疾病的综合诊治水平和患者医疗服务舒适性。华中科技大学附属协和医院肿瘤中心乳腺肿瘤科胡婷医师在本文分享一例HR+转三阴晚期乳腺癌全程管理的病例，并邀请华中科技大学附属协和医院程晶教授进行点评。
专家简介
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程晶教授主任医师博士生导师华中科技大学协和医院肿瘤中心乳腺肿瘤科主任

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胡婷教授博士主治医师华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心乳腺肿瘤科
病例摘要基本信息：患者，女， 46岁，未绝经
主诉：因“左乳癌新辅助化疗后术后3周”于2018.03就诊我院
现病史：数十年前哺乳时发现左乳质硬肿块，偶伴疼痛，无红肿，未重视。 2017.06开始出现皮肤破溃溢液， 2017.10当地医院检查乳腺+腋窝淋巴结B超示：左乳占位性病变，左侧腋下低回声团。乳腺包块穿刺活检：乳腺浸润性导管癌（组织学分级：3级）。 ER（+,70%,中等）， PR（+,60%,强）， HER2（1+）， Ki67（LI:50%）。行6周期TAC新辅助化疗（化疗后乳腺肿块达PR ，未达CR）。 2018.02.05行“左乳癌改良根治术”：乳腺浸润性导管癌（组织学分级：3级），癌组织累及乳头及乳头皮肤，腋窝淋巴结（11/16）见有癌转移。 ER（+ ， 90% ，中-强）， PR（+,10% ，中）， HER-2（1+）， Ki67（热区LI:10%），来我院行术后辅助放疗。
既往史及家族史：无特殊
体检阳性体征与重要阴性体征：左乳呈术后改变
主要辅助检查：
肿瘤标志物：CEA ， CA153（-）
胸部CT、肝脏B超未见异常
2018.03骨ECT：胸骨下段骨质代谢异常活跃灶，骨转移可能性大
2018.03胸骨CT：胸骨体下段局部密度增高
诊断：左乳浸润性导管癌pT4N3M1（骨）LuminaB型
首次MDT讨论讨论时间：2018.03.07
讨论科室：肿瘤中心、甲乳外科、影像科、病理科
讨论意见：患者确诊为：左乳浸润性导管癌pT4N3M1（骨）LuminaB型。局部治疗上建议完成胸壁+锁上+内乳淋巴结引流区放疗。全身治疗方面根据2018版CSCO指南：因为药物可及性原因AI+CDK4/6抑制剂+OFS治疗为二级推荐，一级推荐是氟维司群+OFS或AI+OFS 。临床试验数据显示氟维司群优于AI ，然而进口氟维司群价格昂贵尚未进入医保，患者无法负担；考虑到患者T分期和N分期都很晚，属于高危患者，建议术后行6周期卡培他滨方案化疗，再转AI内分泌治疗。
执行情况及治疗结局：
2018.03.14完成左胸壁+锁骨上+内乳区淋巴结引流区CTV50GY/25F ，随后行OFS+卡培他滨+唑来磷酸6周期，后行OFS+来曲唑+唑来磷酸治疗2年，患者当地复查疗效SD 。
2020.5.11复查PET-CT：双肺及胸膜下多发结节，部分代谢稍高，考虑多为转移性病变；胸骨骨质代谢轻度增高（图1-1）。全身骨ECT：胸骨下段骨质代谢异常活跃，与前次比较变化不明显。

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图1-1
第二次MDT讨论讨论时间：2020.05
讨论科室：肿瘤中心、甲乳外科、影像科、病理科
讨论意见：患者OFS+来曲唑+唑来磷酸治疗2年出现疾病进展（双肺转移），根据2020年CSCO指南：对于HR+晚期乳腺癌没有内脏危象这部分患者，一级推荐是氟维司群+CDK4/6抑制剂，二级推荐氟维司群。然而进口CDK4/6抑制剂和氟维司群均未进入医保，价格昂贵，患者无法负担，只能退而求其次选择白蛋白紫杉醇化疗。