手术治疗快速进展的高龄囊实性脑膜瘤1例并文献报道( 二 )

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术后予止血（1~2d），甘露醇脱水（第1天， 25g ， q8h；第2~8天， 25g ， q6h；第9天， 25g ， q8h；第10~13天， 25g ， q6h；第14~16天， 25g ， q8h ，第17~19天， 25g ， q12h；于第16~21天联合呋塞米片20mg口服， q12h）；纠正电解质紊乱，雾化、通便等处理。
术后病理诊断。 1）“右颞颅内肿瘤实体”：过渡型脑膜瘤， WHOⅠ级；2）“右颞颅内囊肿壁”：少量脑组织及软脑膜组织。免疫组织化学：EMA（+++）， PR（+）， GFAP（-）， Ki-67（10%）， CD57（-）， CD56（++）。见图3 。
【手术治疗快速进展的高龄囊实性脑膜瘤1例并文献报道】2.讨论
脑膜瘤起源于蛛网膜细胞，临床多见，多为良性，缓慢生长，常为宽基底呈膨胀性均匀生长，囊实性或不典型少见。囊实性生长改变的脑膜瘤术前易误诊为胶质瘤， MR平扫+增强+丙氨酸MRS检查有助于术前诊断， MR成像预测肿瘤质地，也有助于肿瘤性质的判断。本例的几个主要特点及思考：
特点一：肿瘤占位效应明显但临床症状不明显。术前复查MR检查提示桥脑中脑受压显著，桥脑中脑几乎位于中线对侧，但患者意识仍呈嗜睡-昏睡状态，可唤醒，纳差，主要体征为上睑下垂，无法睁眼，左侧肢体乏力；分析可能原因：老年患者脑组织萎缩，颅内空间较大，肿瘤压迫，症状缓慢进展。直至术前， MR提示桥脑中脑明显压迫，患者意识状态几乎无明显加深，除原有上睑下垂，无法睁眼，左侧肢体乏力体征表现外，体征上无明显进展，经入院加强脱水治疗，患者进食情况明显改善，嗜睡-昏睡状态反而改善，临床表现与影像学表现明显不对称。
特点二：肿瘤实体进展不快但囊体增大较快。对比前后MR检查，囊肿增大比例明显大于肿瘤实体变化。术前2个月与术前MR检查对比，囊肿增大是造成压迫的主要原因。入院前1周时间，患者症状加重，出现为对侧肢体乏力，考虑1周内肿瘤合并囊肿组织增大压迫中脑，但临床症状不典型。
特点三：囊壁早期强化明显但后期强化不明显；肿瘤早期脑膜尾征显著，但后期脑膜尾征不显著。对比前后磁共振，后期肿瘤囊壁扩大而强化不显著，术中见囊壁类软脑膜改变，考虑两种可能：①肿瘤生长侵犯部分软脑膜，黏连后产生活辦，肿瘤分泌及脑脊液囊内积聚，形成囊肿可能，此时该部位软脑膜血供增加，强化明显，后期因囊肿急剧扩大，血供减少，强化表现不典型；②肿瘤瘤源于硬脑膜，分泌性生长，硬膜内外层被分离，突入脑内生长，后期因“盗血现象” ，囊壁供血减少，强化不如首次检查明显。同时，后期囊壁扩大，也导致肿瘤近缘处瘤壁菲薄，整体呈均一性强化，脑膜尾征不如第：1次检查明显，但在冠状位，仍可见明显的“犄角”状突起。根据术中囊液颜色类脑脊液颜色改变结合相关研究结果，考虑第一种情况可能性大。
特点四：脑内血管参与脑组织外肿瘤供血，肿瘤切除术后白质水肿明显且持续时间长。考虑原因：①肿瘤自身特点及高龄患者合并脑组织萎缩。肿瘤血供丰富，与高颅压共同作用，导致瘤周脑组织的相对缺血，造成网状上行激动系统功能异常及对侧肢体功能受损；术中见颅骨侵袭情况不显著，且肿瘤部分供血小动脉自侧裂分出，故术中一度考虑肿瘤为脑内起源可能性大，判断有误；②手术后正常脑组织血供增加可能引起再灌注损伤，静脉回流重建晚于动脉血供恢复；③老年人血管条件不好，血脑屏障不健全，肿瘤相关因子更容易破坏血脑屏障，渗透性脱水剂在血脑屏障破坏情况下效果不佳，脑白质水肿改善时间较晚，后期予甘露醇联合速尿交替使用，方取得较好脱水效果。特点五：囊实性生长脑膜瘤向颅内生长，颅内供血，经验判断有偏差。