空腹血糖 6.43 mmol/L，HbA1c 6%，该不该用降糖药？

临床中我们常常会碰到一些患者，其血糖未达到糖尿病诊断标准，但已处于糖尿病前期，同时可能合并一些心脑血管疾病风险因素，如中心性脂肪分布、肥胖、静坐缺乏运动、吸烟、血脂异常、非酒精性脂肪肝、OSA、负面心理情绪等。

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其中，对于绝大多数人群（医学知识缺乏及对自身健康关注差）来说，通过改变饮食生活习惯及增加运动量等方式来改善血糖指标，往往难以坚持实施，这时加强健康教育及提前药物干预是有效的措施。

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糖尿病前期血糖指标
图释：WHO：世界卫生组织；ADA：美国糖尿病协会
图源：作者绘制
糖尿病前期，要不要用他汀？
男性， 50岁，企业管理人员（静坐缺乏运动人群）， BMI25.7（超重，亚裔）>24kg/m2 ，腰围85cm（中心性脂肪分布），血压114/78mmHg ，夜间鼾症（可疑阻塞性睡眠呼吸障碍OSA）。
既往有血糖、血脂、尿酸升高，以及脂肪肝， 10年前痛风发作1次，未服用过降糖降脂及降尿酸药物，不吸烟，社交性饮酒，无早发心脑血管疾病家族史。

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患者各项生化指标
【空腹血糖 6.43 mmol/L，HbA1c 6%，该不该用降糖药？】图源：作者绘制
心血管风险计算：
患者未来10年心血管疾病风险为4.9%（2013ACC/AHA在线计算器如下图）

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图源：作者提供
患者未来10年致死性心血管疾病风险为1%（2019EAS/ESC血脂管理指南如下图）

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图源：参考文献[2]
患者的心血管疾病风险增加因子
根据2018ACC/AHA血脂管理指南
原发性高胆固醇血症non–HDL-C5.33>4.9mmol/L；
甘油三酯3.26≥2.0mmol/L「连续3次为佳」；
代谢综合征，符合5项中的3项即可诊断「中心性脂肪分布—腰围≥85cm『亚裔』；甘油三酯>1.7mmol/L；糖尿病前期」；
apoB1.41≥1.3g/L「甘油三酯≥2.3mmol/L时最好同时检测apoB ， apoB≥1.3g/L等同于LDL-C≥4.1mmol/L」。
根据2019EAS/ESC血脂管理指南
缺乏运动人群
鼾症，可疑OSA
超声：脂肪肝（非酒精性）
综合上述，患者属于心脑血管疾病中危人群，可以启动他汀（瑞舒伐他汀10mgqd ，阿托伐他汀20mgqd）治疗，目标LDL-C
如6周后血脂仍未达标，可以他汀加量或联合依折麦布，相关研究提示他汀类药物糖尿病风险增加2～3倍，因此长期服用他汀人群应更密切关注血糖指标。
二甲双胍需要开始服用么？
ADA糖尿病指南建议：
应考虑启动二甲双胍预防和延缓糖尿病前期病人进展为2型糖尿病，尤其BMI≥35kg/m2 ，年龄（证据水平A）
糖尿病前期，血糖水平可进一步增加心脑血管疾病风险，建议筛查并治疗同时合并的心脑血管疾病的可纠正风险因素「如血脂异常、缺乏运动、超重、肥胖、OSA等，年龄、性别、个体易感基因则为不可纠正因素」。（证据水平B）
根据2021ADA指南，如果糖尿病前期患者不能通过改变生活方式，增加运动等来减少糖尿病风险，则可以启动二甲双胍口服。
2020版《中国成人糖尿病前期干预的专家共识》也指出，二甲双胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中长期应用的有效性和安全性证据较为充分。但应注意，由于二甲双胍可引起维生素B12缺乏，因此在服药前及服药中应监测维生素B12水平。