实战病例专家点评 | 老年体弱进展期胃癌术后复发转移( 二 ) 点评专家：徐惠绵教授中国医

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图1美国医生在治疗mCRC患者中检测MSI/MMR的调查报告：MSI/MMR检测的障碍
虽然美国医生对MSI/MMR检测的认识和遵守程度较高，但似乎患者MSI/MMR检测率并不十分理想。
我国因国情不同，并受到多种原因影响， II期～IV期CRC患者MSI/MMR检测普及率远不及美国。 CRC如此，何况胃癌呢？这个病例是2019年11月行胃癌根治术，医生曾向患者家属建议MSI/MMR检测，并说明了MSI/MMR检测对后续治疗的价值，家属以暂不告诉患者胃癌实情和不便与患者沟通MSI/MMR检测的价值，婉言拒绝第一次MSI/MMR检测。医生在临床诊疗工作中行使了告知义务和职责，尊重患者家属的选择权，这是在临床工作中经常遇到的事情，无可非议。对于老年Ⅲ期胃癌根治术后患者， ECOGPS1 ，在没有明确MSI/MMR状态的情况下，或仅明确了dMMR ，而对MSI-H不明的情况下，不应贸然放弃辅助化疗。
进展期胃癌是涵盖于T2N1M0～4bNanyM0的胃癌总称，具有临床表现不一，异质性不同，分子分型多样，肿瘤生物学行为各异的特点，治疗效果仍不尽人意，预后不良，易复发和转移。单纯外科手术无法达到生物学意义上的根治，在胃癌外科已经初步达成共识。
目前，国内外对于进展期可切除胃癌治疗的标准模式、围手术期化疗和辅助化疗方案尚未达到统一。日韩指南推荐D2手术+辅助化疗为代表的模式；中国新版指南对于cT2-3N0-2M0,cIB-ⅡA期可切除胃癌推荐D2手术+辅助化疗的标准模式，而对于cT3-4aN+M0,cⅢ期可切除胃癌则推荐新辅助化疗+D2手术+辅助化疗的围手术期化疗模式。但中国新版指南中绝大多数的高级别证据都来自欧美等国外研究机构，尚需在中国临床加以验证和深入探索。
FLOT4方案(多西他赛+奥沙利铂+氟尿嘧啶)是欧美进展期可切除胃癌围手术期化疗的首选方案。 2019年ESMO韩国公布了PRODIGY研究的DOS方案(多西他赛+奥沙利铂+S-1)和2020年ASCOGI中国公布了RESONANCE多中心研究的SOX方案(奥沙利铂+替吉奥)的围手术期化疗均可显著提高R0切除率和pCR率，可延长DFS和OS ，且安全性好。 ARTIST2研究和RESOLVE研究奠定了SOX方案在淋巴结阳性的进展期胃癌辅助化疗中的地位。以SOX和XELOX为代表的辅助化疗方案在患者DFS获益上均明显优于S-1单药。 2020版CSCO胃癌指南对进展期胃癌按TNM分期分层推荐辅助化疗方案；基于02GO2研究，推荐减量的两药化疗可用于70岁以上或者体弱的进展期胃食管癌。 2020年CSCO指南胃癌辅助化疗方案。 (图2可放大)

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图22020年CSCO胃癌辅助化疗方案
这个病例是老年Ⅲ期胃癌根治术后患者， pT4aN1M0 ，侵犯神经，脉管内见癌栓。 ECOGPS1 。在拒绝MSI/MMR检测的情况下同意接受SOX方案辅助化疗。辅助化疗1周期，主要是对替吉奥的消化道不良反应不能耐受。在辅助化疗间歇期持续腹胀，不思饮食伴恶心或呕吐郁积食物，出现胃轻瘫和胃潴留，予对症支持治疗，延期辅助化疗20天。考虑老年患者消化道不良反应较重和胃轻瘫及氟尿嘧啶类的心脏毒性，不适合再用SOX或XELOX方案。基于02GO2研究，参考DOS和FLOT4方案，在第2～3周期尝试撤掉替吉奥的多西他赛+奥沙利铂两药化疗；第4周期采用多西他赛单药化疗。对于这种病情较特殊的老年Ⅲ期胃癌根治术后患者的处理应该说还是合理、适度的。
在这个病例复发转移诊疗阶段，通过与患者及家属充分沟通同意在再次根治术之前，进行胃癌原发灶的MSI/MMR状态和BRAFV600E检测，术后进行转移灶的MSI/MMR状态检测。这对医生和患者来说都是一个明智的选择，迈出这一步实属不易。原发灶的MMR-IHC为MLH1(-) ， PMS2(-) ，提示dMMR；MSI-NGS(二代测序)为MSI-H；BRAFV600E检测为突变型。明确了原发灶MSI-H/dMMR状态和BRAFV600E突变，为后续治疗及评估预后提供了参考依据。

实战病例 专家点评 | 老年体弱进展期胃癌术后复发转移( 二 )

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