实战病例专家点评 | 老年体弱进展期胃癌术后复发转移( 四 ) 点评专家：徐惠绵教授中国医

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图4MSIⅢ期结肠癌可从含奥沙利铂的辅助化疗中获益的荟萃分析
这项荟萃分析纳入了来自12项随机临床试验中接受MSI状态检测的5457例Ⅲ期结肠癌患者，其中MSI609例(11.2%)；MSS4848例(88.8%) 。评价FP+奥沙利铂对MSIⅢ期结肠癌患者DFS和OS的影响以及FP+奥沙利铂治疗MSIⅢ期结肠癌患者的预后价值。接受FP+奥沙利铂治疗的4250例患者中， MSI461例， MSS3789例。结论：MSIⅢ期结肠癌可从含奥沙利铂的辅助化疗中获益，与MSSⅢ期结肠癌相比， MSIⅢ期结肠癌N1组患者有更好的OS 。证实了PETACC-8和NCCTGN0147研究结果， BRAF野生型与BRAFV600E突变型MSIⅢ期结肠癌患者的预后亦无显著差异。
2019年7月，法国研究者(Taieb ， etal.AnnOncol.2019.7.3)在线发表了“Ⅲ期结肠癌MSI/dMMR表型提示辅助化疗后复发生存更好”的研究报告。 (图5可放大)

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图5Ⅲ期结肠癌MSI/dMMR表型辅助化疗后复发生存更好
来自7项临床试验的接受辅助化疗后复发的Ⅲ期结肠癌患者2630例，多变量分析结果显示，在辅助化疗后复发的Ⅲ期结肠癌患者中， MSI/dMMR表型Ⅲ期结肠癌复发后生存率(SAR)显著优于MSS/pMMR表型Ⅲ期结肠癌的SAR 。
这些来自Ⅲ期结肠癌的研究结果为制定MSIⅢ期胃癌综合诊疗策略提供了参考。我们期待着评价辅助化疗对MSIⅢ期胃癌患者预后影响的荟萃分析结果和高级别的证据。
进展期胃癌复发转移的治疗十分棘手，综合治疗的进展相对滞后，缺乏大样本前瞻性研究数据。针对进展期胃癌根治术后复发转移的治疗，国际上尚无统一规范化的治疗策略。在2020年版CSCO指南中，进展期胃癌局部复发综合治疗Ⅰ级推荐仍然按复发和转移性胃癌处理或参加临床试验。 (图6可放大)

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图62020年版CSCO指南进展期胃癌局部复发综合治疗
进展期胃癌术后复发或单一转移的患者接受再次根治手术生存期可达25.8个月，转移灶的再次根治性切除+全身药物治疗，可延长患者生存时间，提高生存质量。 CLASS系列研究为全球胃癌腹腔镜手术提供高级别循证依据，形成了微创外科的中国标准。本例老年体弱可切除胃癌患者的原发灶和转移灶根治性手术均选用腹腔镜手术，即达到NED目标，创伤小、恢复又快。对患者原发灶的MSI/MMR状态和BRAFV600E检测和复发转移后的影像学检查及MDT充分评估，在掌握再次腹腔镜根治手术指征+术后治疗方面起到了重要作用。
【实战病例专家点评 | 老年体弱进展期胃癌术后复发转移】对于年老体弱MSI-H/dMMRⅢ期胃癌复发转移患者再次根治术后如何治疗？尚无权威“诊疗指南”可循。 Ⅲ期胃癌复发转移根治术后辅助治疗与非转移可切除的Ⅲ期胃癌术后辅助治疗不同。那么究竟有何不同？以异时性潜在可切除结直肠癌肝转移为例，转化治疗成功肝转移灶完全切除的患者需接受辅助治疗6个月，证实有效的方案(包括联合分子靶向药物)应作为首选的辅助治疗方案，而非转移可切除的Ⅲ期CRC术后辅助治疗却没有联合分子靶向药物的方案，这就是最大的不同。
AHEAD-G203研究是一项前瞻性、多中心、非干预临床研究，半数患者为一线、二线晚期胃癌。研究结果显示，阿帕替尼无论是在三线，还是一线、二线治疗都能给晚期胃癌患者带来临床获益。本例MSI-H/dMMRⅢ期胃癌复发转移患者再次根治术后需要辅助治疗。在MSI-H可切除胃癌术后化疗不能获益的争议悬而未决和患者年老体弱， ECOGPS2的情况下，应按复发和转移性胃癌三线治疗方案选择阿帕替尼，或纳武利尤单抗单药治疗，并向患者和家属说明药物的疗效和不良反应，特别是对接近高龄的患者要说明免疫治疗的心脏毒性反应。在权衡药物疗效和不良反应后，辅助治疗选择了阿帕替尼，临床实践证明是安全有效的，患者在生存和生活质量上都是获益的。

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