当EGFR和ALK基因突变同时出现，靶向药物如何用？根据目前的数据统计

根据目前的数据统计，肺癌依然是临床上最常见和死亡率最高的恶性肿瘤之一，大约75-80%的肺癌为非小细胞肺癌。
在非小细胞肺癌中的肺腺癌亚型中， EGFR和ALK基因突变发生的概率最高，在亚裔肺腺癌患者中， EGFR基因的发生概率高达50% ， ALK融合基因突变的概率为5-8% 。由于这两个基因突变在免疫治疗上的效果欠佳，所以很多靶向药物围绕这两个基因突变进行研发。

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图1.亚洲吸烟状态与基因突变关系
围绕EGFR和ALK驱动基因的靶向治疗，有很多的实际治疗案例，通常EGFR和ALK基因突变同时出现在一名患者身上的几率很低。但凡事无绝对，今天癌度给大家分享一个同时存在EGFR和ALK突变的案例。
01
晚期肺癌患者同时发现了
EGFR和ALK突变
一名39岁的男性患者，无吸烟史。 2019年8月因干咳长达6个月入院就诊，患者体重减轻明显，但没有出现胸痛或呼吸困难的情况。
医生对患者进行了胸部计算机断层扫描（CT），显示双肺有多发的肺部病变，大多数是4到9毫米之间，分布在纵膈、肺门和肺上。
患者的腹部淋巴结肿大，肿大的淋巴结最大尺寸为28X31毫米。脑部核磁检查显示，在左上、右上额叶有近24毫米的肿瘤病灶，而且引起了水肿。比较糟糕的是骨扫描结果表示脊柱和骨盆有多发骨转移。这是一个晚期的肺癌患者，因多处转移，已经失去了手术治疗机会。
为了确定治疗方案，通过CT引导的细针对肿瘤穿刺活检，组织病理学结果表明为浸润性肺腺癌。对组织样本进行第二代基因测序，结果令人意外，患者竟然同时存在EGFR和ALK基因突变，而且都是激活性突变。 EGFR基因的19号外显子缺失突变， ALK则是EML4-ALK融合突变。
02
不断探索的治疗过程，靶向药物该怎么用？
患者同时出现两个非常典型的肺癌驱动基因突变，针对这种极为罕见的情况，没有指南或依据给出过参考建议，该怎样着手治疗呢？
在权衡比较后，医生决定先使用第二代ALK靶向药物塞瑞替尼。

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图2.塞瑞替尼使用前后的胸部CT影像学检查结果
2019年9月开始治疗， 3个月之后，患者的临床症状获得了显著改善，没出现咳嗽或胸痛， CT扫描显示双侧肺以及纵膈、腹部淋巴结的病灶显著缩小，达到了临床的部分缓解。但是遗憾的是脑部核磁显示治疗情况不是很好，为此患者接受了立体定向放射治疗。将脑部病灶局部处理之后，继续使用塞瑞替尼进行治疗。
4个月后，患者病情再次出现了恶化，他开始感到胸闷和咳嗽，呼吸困难。 CT影像学检查显示双侧大量胸腔积液和少量心包积液。
考虑到患者存在EGFR和ALK双突变的特殊性，医生开始转换使用第一代EGFR靶向药物厄洛替尼。治疗3个月之后，患者的呼吸系统症状获得了显著缓解，咳嗽减轻、胸痛减轻。胸部CT显示肿瘤病灶缩小，达到了临床部分缓解。

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图3.厄洛替尼使用前后胸部和脑核磁检查结果
治疗过程中，患者右半身发作了两次癫痫，脑部核磁显示额叶转移性损伤，有脑水肿。为此患者进行了第二次伽马刀治疗，同时给予患者第三代靶向药物奥希替尼。奥希替尼治疗一个月之后，脑部病灶稳定，但是纵膈淋巴结出现了增大。
因为病情的反复和不间断的治疗，患者体力严重透支，已经难以耐受化疗。由于患者情况比较危及，医生决定将塞瑞替尼和奥希替尼同时使用。