医生|数字赋能管好“两慢病” 长兴高血压糖尿病患者“健康画像”拿下全国一等奖( 二 )

这一建议也得到了医院其他相关科室医生的响应：“与其病人发病了再介入治疗，还不如先找到风险因素，通过改善生活方式提前干预或预防。”
据长兴县疾控部门统计，该县67.5万常住人口中，慢病发病人数约20万，占比超过20％，其中高血压、糖尿病患者人数约15万。面对面广量大的慢病患者，大家有了共识：慢病要治更要管！

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长兴县人民医院慢病联合管理中心健康宣教门诊护士正在对糖尿病患者进行健康宣教
然而当时的现实情况是，高血压等慢病的临床治疗与患者健康管理长期以来一直是分离的两条线——治疗用药属于医疗范畴，早期干预、健康指导、跟踪随访等则被纳入公共卫生范畴。“临床公卫缺少整合，乡镇卫生院和县医院各自为战，慢病管理链条脱节。”章笑安解释说。
医共体这条“纽带”让一直“着不了地”的慢病管理设想变为现实。2019年3月，长兴县两大医共体集团成立，县、乡、村三级医疗机构成了利益责任共同体，人、财、物得以统一调配。
也就是从那时起，长兴县人民医院医共体集团在其下辖的乡镇（街道）探索建立医防融合慢病管理示范村，各村组建慢病共管团队，成员是一名县级医院的慢病专科医生、一名乡镇卫生院的全科医生和社区医生，以及由退休教师、妇女主任等担任的健康服务志愿者。作为县级专科医生，刘建峰每两周就来到向阳村坐诊。

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县级专科医生和家庭医生一起参与居民健康管理
“近期血压控制得不理想啊，跟我说说这段时间每天吃点什么。”得知村民朱大伯夏季常吃腌鱼腌肉，刘建峰皱起了眉头：“腌制食物里盐很多，会引起血压升高，也不利于血管的健康。如果血脂和血压同时升高，脑梗的风险就大了。饮食要清淡。”刘建峰的话让朱大伯对自己的病情上了心。
为了让从事慢病服务的医务人员和社会志愿者更加专业，长兴还建立了慢病教育学院，开展同质化培训，提升基层服务能力。
随着“基层首诊、双向转诊、急慢分治”的分级诊疗体系进一步完善，大幅提升了当地对于“两慢”病人的动态追踪效率，其中精准随访率提升33%，患者依从性提升47%。
创新——“健康画像”精准分级
和向阳村一样，县里的慢病专科医生来到家门口，原本少有人问津的村社区卫生服务站，迎来了满心期待的老百姓。但人多、面广、数据庞大，单纯靠“传统人工”已无法满足慢病管理的现实需求。
向数字化要效率，长兴的破题方向很明确。县人民医院医共体集团首批对16个村的两慢病居民进行“健康画像”，通过大数据计算来评估患者健康状况。
“金医生，我这两天不知道怎么回事，老是觉得口干，还出冷汗。”长兴县林城镇北汤村村民王苏美来到社区卫生服务站，找到社区医生金伟红。
简单问诊后，金伟红打开了“社区医生工作平台”，输入患者名字后，电脑屏幕上跳出来的“长兴健康画像”页面显示，王苏美的健康指数仅为308分，患有高血压、糖尿病等多种疾病，属于红色危极重症人群。系统还提示该患者有脂肪肝、慢性肾病等疾病风险。

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林城镇北汤村家庭医生通过手机钉钉系统，向慢病管理“智囊团”成员、长兴县人民医院心血管内科副主任朱玉华发起了点对点远程会诊
随即，他通过手机钉钉系统，向北汤村慢病共管团队成员、长兴县人民医院心血管内科副主任朱玉华发起了点对点远程会诊。不到10分钟，会诊意见就回过来了：我刚刚在线查阅了王阿姨的历史诊疗信息，病人之前有贫血病史，出现乏力症状考虑可能和贫血有关，接下去重点监测下生命体征，有条件的话再查下血常规和电解质。在金伟红的帮助下，王苏美也成了长兴县人民医院慢病多学科联合门诊医护人员重点关注的对象，在线预约了第二天的号，便于采取干预措施。