医生|数字赋能管好“两慢病” 长兴高血压糖尿病患者“健康画像”拿下全国一等奖( 四 )

叶月说，根据这一情况，眼下，他们已通过县、乡、村三级医生和健康志愿者往这一薄弱点重点发力，比如健康宣教以倡导辖区居民加强体育锻炼、不吃隔夜菜等达到增强身体素质为主。“最终的目的还是通过监测分析，找出某个区域内影响居民健康的某个因素，然后有针对性地进行科学干预，对基层‘两慢病’管理也是一个查漏补缺。”

文章插图
乡镇卫生院全科医生正在对糖尿病患者进行日常健康宣教
在“健康画像”往深里探索的同时，长兴着眼于顶层设计。就在这个月初，《关于进一步做好“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革实施方案》正式出台，在总结前期经验的基础上，明确了全年目标以及各个单位的任务清单和实施路径。
“这是在总结前期经验的基础上，经过相关科室以及县疾控中心、医共体集团成员单位相关人员十多次讨论完善形成的，是自我总结，也是自我检验。”敖新华说。
改革创新只有起点，没有终点。慢病管理作为一项系统工程，任重而道远。根据前期探索中碰到的具体问题，眼下他们仍在进一步完善，比如医共体集团年度绩效如何考核、县级专科医生参与慢病防治如何进行绩效评价、各个社区卫生服务站慢病管理基本技能如何实现同质化等等。
“我们希望通过进一步细化‘大数据+慢病管理’工作标准，着力形成长兴标准，让更多的地区共享改革的红利。”敖新华说。
（本文涉及的患者都系化名）
医防融合需要各方面提能力
马伟杭浙江省医院协会会长
推进县域医共体建设，有一个非常关键的点就是服务理念的转变。医共体在为区域老百姓提供服务的过程中，要从过去“以医疗为中心”转变为“以健康为中心”，把“医”和“防”整合起来，提供全方位、全周期的健康服务。
如何实现这一关键点？在重构医疗健康服务体系的基础上，获得完整的健康数据，实现互联互通，并有效地进行存储、分析和开发应用极为重要。
这些健康数据从哪里来？一部分来自日常的医疗服务和自助式健康服务，更多的还来自家庭医生对服务对象的健康管理，当然也包括对一些慢病的系统化管理。有了较为完整的健康数据，就可以通过数据的综合分析来为制定健康政策服务，为做好服务对象的健康管理服务。
比如长兴现在正在做的“健康画像”。这个“健康画像”可以是针对个人的，也可以是针对群体的。通过全域的健康数据管理，长兴出台了一系列健康促进的政策，也在做一些更深的研发，如开发人工智能的辅助应用，实现健康状况的分析研判，找出影响健康的相关因素，进行早期干预，达到消除影响健康的因素、改变不良的行为习性、获得更早期的疾病预防诊治指导的效果。我认为，这是长兴目前所做工作的意义所在，也是当前深化三医联动改革、做实县域医共体、使医疗健康服务体系更加有效率，以及数字化赋能、建设未来社区的必由之路。
当然，要真正实现上述目标，这里还涉及到如何完善机制、如何调动医务人员积极性、如何全面提升管理和服务能力等问题。这里面既有基层分院和县级医院的建设问题，也有深化改革的问题。目前我省县域医共体的基本框架和机制已经建立起来，但仍需要一个不断深化、不断完善的过程，更需要相应改革同步配套、同步跟进。比如医保支付方式改革的深化、分级诊疗制度建设的完善、加大信息化建设的投入等等。