医生|数字赋能管好“两慢病” 长兴高血压糖尿病患者“健康画像”拿下全国一等奖( 三 )

“以前忙得脚不沾地，但还是照应不全，现在所有人的健康状况我都能实时掌握。”金伟红感慨道。在系统里，采访人员看到，北汤村卫生服务站目前在管理的“两慢病”人群中，极高危（红色）管理8人、高危（橙色）管理44人、中危（黄色）管理21人、低危（蓝色）管理280人。据介绍，整个画像共两项指数，一个是健康指数，另一个是风险指数，总分均为1000分。
“健康指数越高说明健康状况越好，越低说明健康状况越差；风险指数则相反。两个指数双重保险，实现患者的精准高效分级分类。”长兴县卫健局副局长敖新华介绍，“健康画像”实行四级四色分类管理，利用人工智能的健康指数、根据国家“两慢病”诊疗指南开发的风险指数，经县级专家及家庭医生评估，将辖区“两慢病”人群分为极高危（红色）、高危（橙色）、中危（黄色）、低危（蓝色）进行精准分级分类管理。极高危人群由县人民医院慢病联合管理中心指导社区医生管理，高危人群由县级专科医生、乡镇分院全科医生指导社区医生管理，中危人群由县级驻村医生、乡镇分院全科医生指导社区医生管理，低危人群由乡镇分院全科医生指导社区医生管理。

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县乡村三级医生走村入户做基础数据调查
为了检验数据的科学性和精准性，去年，依托慢病管理闭环圈的构建，县乡村三级医生走村入户做基础数据调查，共采集了56.21万人的健康档案。哪些是对健康画像有用的数据？计算出来的指数和本人情况是否符合？健康指数能否反应临床情况？在反复论证、反复修改后终于成功建模。
“健康画像”效果如何？最有发言权还是老百姓。虽说健康状况糟糕，但看到清晰的“健康画像”，王苏美反倒踏实了很多：“有了健康画像，健康处方随时随地带在身上，不论到县里还是社区看病，医生点开诊疗平台就能看到我的详细病情，关键是还有一个专业的慢病医防团队随时给我健康指导。还省了检查费用，省钱又便捷。”在社区直接付好钱后，王苏美拿着预约单高兴地说道。
从以治疗为中心转向以健康为中心，根本的落脚点，是让老百姓少生病、不生病。随着“健康画像”的打造，老百姓主动参与健康管理的意愿越来越强烈。

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慢病患者在社区卫生服务中心利用健康小屋设备进行基础健康评估
近三个月体重减了3公斤，龙山街道新湖社区居民顾建良很开心，“体重轻了，血压、血糖也明显控制得好了。”对照着自己手机上的“健康画像”，顾建良每周都去社区卫生服务站“报到”，哪些该吃哪些不该吃、哪些能做哪些不能做都清清楚楚。他还隔三差五就将小区里的慢性病患者召集起来，一起探讨如何合理饮食、科学运动等等。
据长兴疾控部门最新统计，截至6月底，长兴县高血压和糖尿病患者规范管理率分别达到72.85%和73.38%，出血性脑卒中发病率较上年下降6.97%，重大慢性病过早死亡率较上年下降5.53%。
深化——从个体到群体打好慢病管理持久战
在给“两慢病”居民个人健康成功画像的基础上，近期，长兴县又开始了分片区“两慢病”“健康画像”的探索。
“核心是从个体到群体，打造‘全县慢病地图’，以实现全局管控并实现管理效能。”长兴县卫健局信息中心主任叶月介绍，目前实时数据已细化到乡镇级，未来将细化到村级。

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采访人员进入“长兴县智能健康画像管理平台”看到，各乡镇（街道）范围内的健康指数分布情况、患病占比排名、疾病预测结果、风险因子特征、生活习惯情况分布等都以图表形式呈现。叶月举例，“近期我们在对区域画像的动态监测中，发现有一个街道，60周岁以上的女性不运动比例、肌酐异常比例和胆固醇异常比例特别高。再看这个街道的其他数据，存在女性60周岁以上健康指数偏低、风险指数相对较高的情况。再根据去年基线调查的相关数据，由此我们分析，60周岁以上女性不运动、吃隔夜菜等是这个辖区内影响居民健康的一个可能因素之一。”