治疗|再论房颤性心肌病( 七 ) 诊断|心房|心室|窦律|扩张|继发

（3）导管消融：药物转复心衰患者的房颤时有可能发生致心律失常的不良反应，此外， 80％的患者3年内房颤将复发，这使导管消融比药物转复房颤的治疗更具有优势。
导管消融房颤的基本术式为环肺静脉电隔离，成功率为60％～70％，患者伴有心衰时可使消融成功率降低。一组射血分数<45％的房颤患者经导管消融有效治疗后， 78％患者的心功能、运动耐量、临床症状、生活质量均有明显改善。而另一组16例房颤伴心衰患者的导管消融后， 15例患者的左室射血分数提高20％以上，且左室收缩末容积指数下降31％。可以肯定，随着导管消融治疗房颤技术的不断发展，其在房颤节律治疗中的优势还将进一步提高。
3.防治猝死
资料表明，房颤性扩心病患者在有效治疗房颤后，将使原来的扩心病心衰明显逆转，但当心功能恢复正常后，仍有心脏性猝死的发生危险。因此，要注意防治患者可能发生的心脏性猝死，尤其左室射血分数偏低者。长期防治猝死的治疗包括抗心律失常药物的长期服用（尤其β受体阻滞剂），以及必要时植入ICD 。
4.复发的防治
现已明确，房颤性扩心病患者有效治疗后，随访期房颤与心衰的复发率相对较高，其可能因患者错误的停药或减药使房颤复发，患者新发生的房速、房扑等情况也能引起心衰的反复。房颤复发后心功能将迅速下降（图11－2－16）。而防止房颤和心衰复发的关键性措施包括长期维持用药，定期复查、密切随访。尤其要定期复查超声心动图，其对患者病情的评价，判断治疗的有效性，及时发现复发等方面都很重要
从图16显示的例3患者5年来房颤性扩心病反复复发3次的病史可看出，对房颤性心肌病患者长期病情的监控与及时的评估十分重要，还能看出，窦律一旦恢复并维持，扩心病则可逆转，而房颤或房扑一旦复发，病情又能很快反跳。
患者男， 54岁，房颤转复窦律后左室EF值恢复正常，进而在6个月时回顾性诊断为房颤性扩心病。在随后的5年中，患者扩心病心衰因不同原因反复复发3次（图中箭头标出患者的3次复发）
小结
本文详细阐述了房颤性心肌病，其在国内并非少见，因临床医生缺乏相关理念而使不少病例贻误为一般的扩心病心衰合并的房颤，进而贻误了临床本应积极转复窦律的治疗。还应强调，房颤性心肌病不是一个单纯的理论问题、一个认识问题，而是直接影响到治疗效果问题，影响到患者的预后。
不少导管消融治疗的房颤患者，术后心脏得到了明显的逆重构，扩心病也得到逆转，经治医师这时才意识到该房颤可能引起了继发性心肌病。
本文通过3个病例的讨论，使我们得到了房颤性心肌病更为立体的概念，这也具有重要的临床价值。
郭继鸿
【治疗|再论房颤性心肌病】北大人民医院