治疗|再论房颤性心肌病( 四 ) 诊断|心房|心室|窦律|扩张|继发

让经治医师感到意外之处：①转复窦律容易：对于扩心病心衰如此严重的患者，胺碘酮口服7天则成功转为窦律的事实让人意外；②转复后药物能有效维持窦律已达3年，窦律维持效果如此之好让人意外；③患者原来极为严重的扩心病心衰在恢复窦律后竟能完全逆转更让人意外。本例患者的这些意外疗效的背后是否存在着其他原因和玄机呢。
随后，我们从患者保存的2005~2013年长达8年之久的病史资料揭开了谜底。病史中，患者早在2005年就开始有阵发性房颤，口服胺碘酮治疗有效。但随后胺碘酮的治疗并不能完全有效地维持窦律，使房颤有所加重，在随后的两年中，转为窦律时存在严重窦缓，房颤复发时又有长RR间期，为此在2007年植入了DDD起搏器。但在2007年，虽然患者房颤已反复持续了2年，但心脏超声检查结果显示：左室舒张末径50mm ， EF值58％，超声心动图结果仍为正常，说明本例患者2005年~2007年之中一直属于特发性房颤。
患者从2007年后房颤控制更差， 2009年开始出现心脏扩大。当时的超声心动图检查结果显示：左室舒张末径5.9cm ， EF值56％，提示患者已处于心室扩大的心衰代偿期。直到2012年，患者的扩心病心功能进入了失代偿期， EF值明显下降。直到2013年8月28日的超声心动图报告显示患者已进入严重心衰与扩心病阶段。从患者2年明确的特发性房颤病史及随后发生的扩心病心衰，以及房颤控制后扩心病心衰的完全逆转，可确诊本例患者为房颤性心肌病。
2.经病程诊断
当患者病史不详时，分析患者的病程特点对诊断也十分重要。如果患者因器质性心脏病反复就医多年，然后发生了扩心病心衰而合并房颤时，很可能是患者存在的器质性心脏病逐年加重而发生了失代偿性心衰，这些心衰患者合并房颤的概率高达40％以上。相反，如果患者心脏病的症状及房颤病程很短，甚至仅有几年，而且又无高血压，冠心病等明显器质性心脏病时，很可能患者的房颤发生在前，因心脏的代偿能力较差，使患者在较短的病程就出现了失代偿性心衰。因此根据患者病程的长短，可使不少房颤性扩心病患者得到明确诊断。
为说明患者病程长短在诊断中的作用，我们再分析一个实际病例（例2）。
例2患者男、63岁，因近1~2年心悸不适、气短、活动耐量下降就医。就诊时心电图示：房颤伴快速心室率109bpm ，超声心动图示：左室舒张末径65mm ，左房47mm ， EF值为36.5％，结论为全心扩大，弥漫性运动减弱。追问病史，患者诉60岁退休前身体良好，从未看过心脏病，因患者过去就医少，因而无相关的系统资料，使其房颤与扩心病的出现孰先孰后不好确定。但从患者病程分析可知，患者明确心悸不适的症状仅1~2年，没有更长时间的病程，短时间内发生心脏扩大，心功能明显下降，又伴有快速心室率的房颤，故应当高度怀疑房颤性心肌病的诊断。
因怀疑患者存在房颤性心肌病，故给予患者抗心衰和积极的房颤节律治疗（原已服用抗凝药物），每日应用0.8g的胺碘酮治疗， 10天后患者成功转为窦律而改用0.2~0.3g/d的胺碘酮做维持窦律的治疗。 30天后超声心动图显示患者的左室舒张末径已从原来的65mm缩小为58mm ，左房从47mm缩小到43mm ， EF值从36.5％上升到63.6％。第3个月的超声心动图复查显示：左室舒末径57mm ，左房37mm ， EF值为64.6％，患者的扩心病、心衰情况已获得完全逆转，此后患者一直保持为窦律。
可以看出，本例患者虽然没有确切的资料说明其特发性房颤在前，扩心病心衰继发在后，但根据其病程短，无明显基础心脏病，有效转复窦律后，原来严重的扩心病在1~3个月迅速得到完全逆转，也能确定患者为一例房颤性心肌病。