治疗|再论房颤性心肌病( 五 ) 诊断|心房|心室|窦律|扩张|继发

需要注意，多数老年人本身已有心室舒张功能的减退，再加上不同程度的增龄性心肌纤维化，故老年人的心脏代偿能力较低，一旦发生了伴快速心室率的房颤时，很可能在较短病程中导致房颤性心肌病。因此，老年人是房颤性心肌病的易患者。
3.根据疗效反应的回顾性诊断
房颤性扩心病的诊断中，评价患者对房颤有效治疗后的快速有效、甚至完全逆转的治疗反应也有重要的诊断价值。对房颤治疗的反应包括患者转复房颤和维持窦律的难易，以及扩心病心衰逆转的难易。
应用药物有效转复窦律后，上述两种房颤患者的反应有很大的差别。扩心病心衰合并房颤者，应用药物转复窦律较难，复律后维持窦律较难，随后扩心病心衰的逆转也较难，可归结为三难。相反，对于房颤性扩心病患者，经药物转复窦律相对容易，维持窦律相对容易，扩心病心衰的逆转也相对容易，可归结为三易。
这意味着，房颤患者经过药物、电除颤、导管消融等方法节律治疗奏效并维持窦律时，两种房颤患者的临床反应截然不同：扩心病心衰伴房颤者，有效治疗后射血分数的提高有限，平均提高5％左右，扩心病心衰的逆转程度有限，这是因患者的原发心脏病并无根治。而房颤性扩心病患者，其左室射血分数将大幅度提高，平均提高幅度>15％，且在1个月时就能出现EF值的显著提高，而在1～6个月内EF值可恢复正常。扩心病心衰也能在1个月就出现明显的逆重构， 1～6个月内多数患者扩大的心脏，受损的EF值可望完全恢复。
根据患者对有效治疗的不同反应，使很多房颤性扩心病患者也能获得明确的回顾性诊断。
（二）辅助检查的诊断要点
1.心电学检查
（1）心电图：常规心电图可确定患者有否房颤，确定或排除患者是否存在心肌梗死、心肌肥厚、肺栓塞等病况。
（2）动态心电图：Holter检查可计算患者的房颤负荷，快速心室率负荷，心室率控制是否达标等。其静息心率可参考全天平均心率及夜间心率值，中等活动后的心率可参考全天的最高心率值。此外，还应注意患者发生快速心室率时伴有的症状，当心率明显超标而患者却能轻松耐受时，提示患者房颤性扩心病的可能性大，因快速心室率越隐匿越容易引发扩心病。
（3）心内膜三维标测：心内膜三维电解剖标测有鉴别房颤性扩心病与其他非缺血性心肌病伴发房颤的诊断意义。术中标测时，主要计算左室心内膜单极记录的心内膜低电压区的比例和大小。研究表明，其他非缺血性扩心病伴发房颤与房颤性扩心病的该值分别为64％和5.2％，两者之间有显著性统计学差异。以左室心内膜单极电位低电压面积≥32％为非缺血性扩心病伴房颤的诊断界值时，其预测的敏感性和特异性均>95％。
2.心脏影像学检查
（1）超声心动图：房颤性扩心病患者的超声心动图特征有：①左室舒张末径常呈中等程度的扩大：以左室舒张末径≤61mm为界值时，其诊断房颤性扩心病的敏感性100％，特异性71.4％；②房颤有效治疗后射血分数大幅度升高：其左室射血分数的升高多数≥15％，而其他扩心病心衰伴房颤的患者，射血分数的升高仅为5％左右；③超声多巴酚丁胺负荷试验：房颤患者转复治疗前，可做小剂量多巴酚丁胺超声负荷试验，评价患者心肌收缩力的储备，有利于判断患者转为窦律的预后；④评价和监测患者病情：房颤有效治疗及扩心病心衰明显逆转后，及时、反复行超声心动图复查时，能及时发现患者病情的反跳与复发，心衰症状的加重等，有利于后续治疗。