治疗|再论房颤性心肌病( 六 ) 诊断|心房|心室|窦律|扩张|继发

（2）磁共振检查：心脏磁共振检查，尤其应用钆延迟显像技术，能发现患者是否存在心肌缺血，浸润性心肌病等心脏病变，当患者存在这些器质性心脏病变时，几乎能排除房颤性扩心病的诊断。
诊断时，还有一个重要的诊断意识就是要在患者心衰的代偿期就要考虑诊断。与其他心脏病一样，房颤在长期进展与恶化中，常先出现左室扩大，此时左室EF值可能还在正常范围而处于心衰的代偿期。当房颤心室率继续居高不下，控制不佳时，左室EF值将开始较快下降。因此，当患者还处于代偿期就能及时诊断时，可使有效治疗更早开始，并使患者的预后更佳。
六、房颤性扩心病的治疗
对于扩心病心衰患者合并房颤时，治疗的总原则是以治疗心衰、治疗原发心脏病为主，兼治房颤。但对房颤性扩心病患者的治疗策略却不同，一旦诊断明确，应当将心衰和房颤的治疗放在同等重要位置，因心衰是继发房颤而来，使去除病因的治疗当属重要。而且房颤和心衰可以相互促进形成恶性循环，此时最有效的治疗能打破这种恶性循环，提高临床疗效。
对于房颤性心肌病患者，房颤积极有效的节律治疗有着双重意义：①治疗意义，房颤有效治疗后可使扩心病心衰逆转，明显改善患者的症状与预后；②诊断意义，有效的节律治疗，使患者的扩心病心衰得到很快逆转。并对房颤性扩心病做出更加明确的回顾性诊断，对治疗前诊断尚存疑问者，有重要的诊断意义。
（一）房颤性扩心病心衰的治疗
房颤性扩心病患者的心衰与一般心衰患者的治疗理念和方法相同，包括应用ACEI、利尿剂及β受体阻滞剂等基础的药物治疗。又因房颤与心房纤维化有关，故提倡兼用抗心房纤维化的利尿剂螺内酯。又因房颤性扩心病容易复发，故患者需长期服用β受体阻滞剂和ACEI等药物，即使扩心病完全逆转后也要长期服用。
（二）房颤的有效治疗
1.严格的心室率控制
（1）抗心律失常药物：几乎所有的抗心律失常药物都能用于患者心室率的控制治疗，包括β受体阻滞剂、地高辛、非二氢吡啶类的钙拮抗剂，或上述药物的联合应用。治疗时，需要进行严格的心室率控制，即治疗的靶心率为静息心室率60～80bpm ，中等活动时心率控制在90～115bpm 。
（2）房室结消融：当房颤的心室率控制或节律治疗无效或失败时，房室结消融加永久性心室起搏治疗可视为最后的选择，其能改善患者的生活质量、活动耐量，减轻临床症状等，还能减少应用药物时可能产生的不良反应，而该治疗策略达到的血流动力学效果又与其他治疗相同。此外，该治疗中持续右室起搏的不良作用可经双室同步起搏而消除。
2.转复治疗
尽管几项大的循证研究结果提示，房颤患者的心室率控制和节律治疗的获益程度相差无几，但对房颤性扩心病患者例外，有效的节律治疗明显优于控制心室率的治疗。
（1）药物转复治疗：房颤转复治疗时，因患者为扩心病心衰患者，这将大大限制了药物的选择。 IA和IC类药物禁忌应用， Ⅳ类钙拮抗剂因有负性肌力作用也为禁用。一些Ⅲ类抗心律失常药物如索他洛尔对射血分数较低的患者有增加恶性心律失常发生的危险而不适宜应用。因此，胺碘酮将是最佳选择，其不仅单药转复房颤的成功率高，且维持窦律的作用强。口服胺碘酮治疗时，应当先给足胺碘酮的负荷量10g ，达标后再改为维持量（0.2/d）。
（2）直流电转复：与药物转复相比，直流电转复的优势包括：成功率高、所需时间短、无抗心律失常药物的负性频率、负性传导、负性肌力等不良作用。但电转复治疗时患者需要麻醉，且术后复发率高。