治疗|再论房颤性心肌病诊断|心房|心室|窦律|扩张|继发

心房颤动（房颤）性心肌病是指阵发性或持续性的特发房颤患者，当长期存在快而不齐的心率时，可引起心房或心室的扩张、收缩与舒张功能的受损，射血分数下降，甚至心力衰竭（心衰）而获诊断。一旦患者恢复窦性心律（窦律）或心室率得到严格控制后，心脏扩大与心衰能够迅速、甚至完全逆转。房颤性心肌病是一种独立存在、并非少见的继发性心肌病，与其他继发或原发性扩心病合并房颤的情况容易混淆，使患者常被漏诊而严重影响治疗与预后，故临床医生应给予充分重视。
一、定义
房颤性心肌病是一种继发于房颤的心肌病，即最初为特发性房颤患者，因房颤长期控制不佳而继发性引起心房、心室的扩大，最终发展为获得性扩张性心肌病，是一种独立存在的实体，但与一般房颤不同，与一般的扩心病伴发的房颤更不同。
房颤性心肌病包括房颤性心房心肌病及房颤性扩张性心肌病两种类型，顾名思义，房颤性心房心肌病是指患者原来的心脏形态与功能正常，而后反复发生的房颤引起心房扩大时，称为房颤性心房心肌病。诊断时先要排除患者原本就有心房扩大，其后才发生房颤的情况。而房颤性扩张性心肌病（房颤性心肌病）则指患者原来心脏形态与功能正常，随后发生了特发性房颤，又因患者长期存在快而不齐的心室率，进而引起心室扩张、收缩功能受损时称为房颤性心肌病。诊断时还需具备两个条件：①排除患者有引起心室扩大、心衰的其他病因；②窦律恢复并维持时（包括心室率得到严格控制后），心脏扩大与心衰很快得到完全性或几乎完全性逆转。
二、房颤性心肌病的发生率
有文献指出，房颤患者中房颤性心肌病的发生率高达10％～50％，而做了环肺静脉电隔离的房颤人群中，有18％的患者左室EF值<50％,这些患者多数不伴器质性心脏病或仅有心脏的轻度异常。而扩张型心肌病（扩心病）的人群中，房颤性心肌病约占10％。由此可见，房颤性心肌病的发生率并非很低。
讨论心律失常性心肌病的发生率时，需注意易患人群。因儿童与老年患者心脏的代偿能力相对差，发生继发性扩心病的概率将更高。以房性心动过速（房速）性心肌病为例，成人房速患者中继发性扩心病的发生率为10％。而儿童与青少年房速的患者中，继发性扩心病的发生率为28％。对于老年房颤患者，因心脏已有不同程度的纤维化或退行性改变，使其容易发生房颤性心肌病，而且病程相对更短。
三、房颤性心肌病的分类
Fenelon将心律失常性心肌病分成单纯型和不纯型两种，单纯型是指患者原来心脏正常，此后发生的特发性心律失常引起心脏扩大与心衰。而不纯型是指患者原来就有心血管病，随后发生的心律失常使其心脏病加重。本文阐述的是单纯型房颤性心肌病。
房颤性心肌病分成房颤性心房心肌病和房颤性扩心病两种。
1.房颤性心房心肌病
房颤性心房心肌病是指患者原为特发性房颤而不伴器质性心脏病，当房颤控制不佳并持续一定时间后，心房从正常逐渐扩大，又能除外其他病因时，可获诊断。
房颤性心房心肌病的及时诊断有重要的临床意义，尤其对年轻的房颤患者，当就诊时已同时有房颤和心房扩大时，一定注意追查病史资料，判定是房颤在前，还是心房扩大在前，后者属于患者发生房颤前已有心房扩大，多数患者发生过病毒性心肌炎并累及了心房肌，发生了心房心肌炎，以至遗留心房扩大，房性心律失常，最终发生了房颤。因此，其属于有明确病因的房颤，药物治疗可能有效，但窦律常不易维持而房颤容易复发。而房颤性心房心肌病对有效治疗的反应明显不同，及时诊断后，应当更积极推荐患者做导管消融的治疗，破坏房颤发生的基质，进而维持窦律。