血管|《穿支动脉粥样硬化病中国专家共识》解读罗非|min-|检查|中国|斑块|动脉

作者：天坛晓川大夫
【血管|《穿支动脉粥样硬化病中国专家共识》解读】作者：王伊龙
作者单位：首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心
穿支动脉粥样硬化病（branch atheromatous disease ， BAD）是急性缺血性卒中的常见类型，最早由Caplan于1989年提出。常见的穿支动脉包括豆纹动脉（lenticulostriate arteries ， LSA）、脑桥旁正中动脉（paramedian pontine arteries ， PPA）、丘脑膝状体动脉、脉络膜前动脉、Heubner’s动脉和丘脑穿通动脉等。目前关于BAD的发病机制、诊断和治疗尚无定论。根据近年来的研究结果，中国卒中学会脑小血管病分会发布了《穿支动脉粥样硬化病中国专家共识》。本文针对此共识进行解读。
《穿支动脉粥样硬化病中国专家共识》提出BAD主要发病机制有4种：①载体动脉的粥样硬化斑块阻塞穿支动脉的开口，引起BAD的机制是大动脉粥样硬化；②载体动脉的粥样硬化斑块延伸至穿支动脉开口致血管闭塞，引起BAD的斑块位于责任大动脉和穿支动脉的交界处；③穿支动脉开口处的动脉粥样硬化斑块致血管闭塞；④穿支动脉开口处的不稳定斑块脱落致血管闭塞（图1）。

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共识还根据供血区域和临床表现对BAD进行了分类。按照供血区域，可以将BAD分为LSA和PPA病变。 LSA供血区域的缺血性脑血管病临床表现常有：偏侧运动障碍、偏身感觉障碍、认知功能下降，优势半球病变可出现失语及精神心理障碍，非优势半球病变可出现偏侧忽视症等。 PPA供血区域的缺血性脑血管病临床表现常有：偏侧运动障碍、构音障碍、偏身感觉障碍、共济失调及中枢性面瘫等。根据临床表现，可将BAD分为以下3种形式， ①刻板的TIA：典型代表有内囊预警综合征和脑桥预警综合征。 ②急性腔隙性脑梗死：临床表现类似于小血管病所导致的经典腔隙综合征。 ③早期神经功能恶化（early neurological deterioration ， END）：表现为急性期出现脑梗死症状，随后出现神经功能恶化，病情进行性加重，甚至出现偏侧肢体全瘫。
关于BAD的辅助检查，《穿支动脉粥样硬化病中国专家共识》指出HR-MRI对图像重建后可以清晰显示血管斑块的位置、大小、斑块的成分和稳定性。 MRI全脑管壁成像（whole-brain vessel wall imaging ， WB-VWI）能对颅内直径较大的穿支动脉（如LSA）显影，有条件的医院可以对LSA进行WB-VWI检查。完善颅内、颅外血管及心脏检查有助于对卒中的病因和发病机制进行鉴定。完善实验室检查，包括血常规（包括血小板计数），血脂、糖化血红蛋白、Hcy、胱抑素C ，凝血功能检查（包括D-二聚体）、风湿免疫及肿瘤指标等。
该共识基于供血区域提出了BAD的诊断标准，进一步规范了临床工作中对BAD的诊断。 LSA区域缺血性卒中：①符合急性缺血性卒中的诊断标准；②DWI显示相应供血区的梗死灶在水平位累及3个层面及以上；③LSA供血区域为大部分壳核、苍白球外侧部、尾状核头部和体部、内囊前肢、内囊上部和脑室周围的放射冠。 PPA区域缺血性卒中：DWI显示梗死灶与脑桥腹侧的脑表面相连，病灶靠近中线、位于一侧且不超过中线。排除标准：①影像学提示责任大血管狭窄≥50%；②影像学提示颅内大动脉、颈外动脉及椎动脉存在可引起动脉-动脉栓塞的不稳定斑块；③DWI显示存在皮层梗死、分水岭梗死及多发脑梗死；④其他明确病因引起的脑梗死，如免疫或感染性血管炎、心源性脑栓塞、脂肪栓塞、血小板和凝血功能异常等。