治疗|指南与共识 | 糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家共识（2020版）途径|副作用|细胞|药物|基因

作者：古麻今醉
糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家共识
陈向东（共同负责人，共同执笔人），杨建军（共同负责人，共同执笔人），黄宇光，杨东，金晓红，许华，王锋，冯艺
疼痛是一种与组织损伤相关联的、令人不愉快的感觉和情感体验。当疼痛持续存在超过3个月，或超过相关疾病一般病程或损伤愈合所需要的一般时间，即形成慢性疼痛。慢性疼痛常伴随焦虑、抑郁等精神和心理问题，是致残、致死的重要原因，已成为当前影响人类健康和社会发展的主要问题之一。药物、微创介入和手术是治疗或缓解慢性疼痛的重要手段，而全身或局部使用糖皮质激素（glucocorticoids ， GCs）则常被用于慢性疼痛的治疗。
糖皮质激素属于甾体类化合物，是肾上腺皮质激素的一种，内源性糖皮质激素由肾上腺皮质束状带分泌。自1948年首次用于类风湿性关节炎治疗以来，使用糖皮质激素治疗包括疼痛性疾病等曾风靡一时，但随之凸显的副作用很快限制了其临床使用。近年来，糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用有明显进展，为合理指导、规范糖皮质激素在慢性疼痛治疗中的应用，更好发挥药物疗效，有效降低副作用，保证患者安全，中华医学会麻醉学分会组织专家对《糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家共识》进行了更新。
一、糖皮质激素的药理作用及慢性疼痛治疗机制
（一）糖皮质激素药理机制
糖皮质激素分泌受下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）调节，内源性糖皮质激素包括可的松（cortisone）和氢化可的松（hydrocortisone），可的松需在肝脏代谢成氢化可的松才能发挥直接作用。糖皮质激素经由特异性基因调控和非基因调控两条途径产生广泛的生理和药理效应[1] ，包括调节物质代谢、应激反应、器官功能及抗炎、抗毒、抗过敏、免疫抑制、允许作用等。
1. 特异性基因调控途径：也称糖皮质激素的经典作用途径，通过胞内受体介导实现。糖皮质激素进入细胞后，与糖皮质激素受体（GR）结合， GC-GR复合体转移至细胞核内与DNA结合，启动mRNA转录，产生后序效应，特点是特异性，起效慢，持续时间长。
2. 非基因调控途径：不涉及胞内受体，也无关任何基因转录和蛋白质合成，糖皮质激素使用后数秒至数分钟即出现效应，不被DNA转录或蛋白质抑制剂抑制，与大分子偶联后不进入细胞仍能发挥作用。包括特异性非基因组效应和非特异性非基因组效应。前者在较低浓度或生理浓度时就快速出现效应，且具有特异性，后者通常在较高浓度时产生，可能与药物的亲脂性和极性有关。糖皮质激素与膜非特异性脂质或蛋白结合，改变了膜的理化特性或微环境，引起膜电位或离子流的变化。
任何糖皮质激素使用后都发生快速非基因组效应和延迟基因组效应，非基因作用也可调节其自身的基因效应。
（二）糖皮质激素治疗疼痛的药理机制
1.抗炎作用：糖皮质激素的抗炎作用是多种信号系统多方面作用的结果。既有快速的非基因组效应，又有延迟的特异性基因组效应。糖皮质激素对胸腺细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等多种免疫细胞具有非基因组调节作用，可快速抑制中性粒细胞、巨噬细胞等免疫细胞脱颗粒和炎症介质释放，抑制炎症瀑布[2, 3]；可抑制磷脂酶A2 ，阻断前列腺素形成，稳定细胞膜；GC-GR复合物可上调抗炎基因的转录、抑制促炎因子的表达[4] 。此类抗炎效应有利于在炎症早期减少渗出、水肿、毛细血管扩张，解除对疼痛敏感结构的受压状态，改善微循环，降低伤害性感受器的敏感性，缓解红肿热痛和痛觉敏化。在炎症后期，基因组效应可抑制毛细血管和纤维母细胞增值，减少粘连和疤痕形成，预防和治疗慢性疼痛的发生。