治疗|指南与共识 | 糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家共识（2020版）( 四 ) 途径|副作用|细胞|药物|基因

1) 腱鞘、韧带、肌腱、肌筋膜周围注射：适用于肌筋膜炎、腱鞘炎、肌腱末端病、韧带的劳损和无菌性炎症疼痛等[15] 。建议在超声等实时引导下注射，将药液精确送达腱鞘内、软组织敏感点、肌腱或韧带表面，为防止组织断裂，应避免肌腱和韧带内注射，对急性肌腱断裂者也应避免局部注射治疗。
2) 关节腔和滑膜囊注射：适用于退行性骨性关节炎、部分创伤性骨关节炎、类风湿性关节炎的选择性治疗。糖皮质激素具有关节内抗炎和镇痛作用，但其对关节软骨的影响有争议，长期疗效仍受质疑[16] 。为避免多次注射并减少感染风险，更推荐使用长效类糖皮质激素，间隔3~4个月关节腔注射一次， 1年不超过4次，可连续2年。建议在超声、X线等影像引导下完成精准关节腔或滑膜囊注射，以避免靶点外注射及对关节软骨、滑膜等的损伤。应根据关节腔特点和容量选择合理穿刺路径和药物容量（剂量）。
3) 外周神经（节、根、丛、干）周围注射：适用于神经卡压、损伤、水肿等引起的疼痛，如坐骨神经痛、颈腰神经根性痛、臀上皮神经炎、带状疱疹相关性神经痛等。建议在超声、神经刺激器或X线等辅助下操作，无需寻找异感，避免神经内高张力注射，交感神经不推荐使用糖皮质激素治疗。
4) 硬膜外腔注射：适用于椎间盘突出、椎管狭窄引起的压迫性疼痛、非压迫性炎性脊神经根炎、带状疱疹后神经痛等。穿刺路径包括经棘突间隙、经椎板间隙、经椎间孔入路和骶管注射。注射节段应参照病变节段，由经过专门训练的专科医师在影像辅助和造影下操作[17] ，以提高穿刺准确性，避免蛛网膜下腔注射和脊髓损伤。硬膜外注射常用的糖皮质激素包括甲基强的松龙（40~80mg/次）、曲安奈德（10~40mg/次）、倍他米松（1ml/次）和地塞米松（5~10mg/次）[4, 18] 。颗粒性制剂有可能引起局部沉积和入血后形成微血栓，硬膜外腔注射更倾向于选择非颗粒型制剂，尤其是颈胸段硬膜外腔注射[19] 。椎间盘内糖皮质激素注射会诱发大量钙化，故应避免盘内注射糖皮质激素[20] 。
5) 鞘内注射：用于慢性疼痛治疗仍存在争议[1] 。除水溶性地塞米松外，其他糖皮质激素和剂型禁用于鞘内注射。
五、糖皮质激素治疗慢性疼痛的不良反应与防治
不良反应可由药物本身引起，也可由介入技术导致药物误入非治疗靶点引发。其发生率和严重程度与给药剂量、时间、剂型、注药部位等相关。局部注射可减少糖皮质激素的用药总量，降低系统不良反应，但仍存在药物的全身吸收，大剂量反复注射也可产生全身不良反应[20] 。不同部位注射的全身吸收量目前还不清楚，注射次数和药物总量的确定仍存在争议。因此，在慢性疼痛治疗中，无论全身用药还是局部注射，均要考虑糖皮质激素的单次剂量、累积剂量、疗程和撤药反应，避免和降低不良反应发生[8, 20, 21] 。由于使用的个体差异，即使小剂量使用也要注意不良反应的发生。
（一）药物相关不良反应与防治
糖皮质激素影响整个内分泌系统，包括糖代谢、骨代谢、脂代谢、免疫、胃肠、情绪、性激素和心血管等。单次或短时间使用时，少数患者可出现一过性面部潮红、兴奋、睡眠障碍、血压或血糖升高等。长时间或反复较大总量使用时，可能增加下述不良反应的发生。
1) HPA轴抑制反应：长期或反复使用糖皮质激素可抑制HPA轴，突然停药或减量过快可能引发肾上腺皮质危象，表现为恶心、呕吐、乏力、低血压和休克等。应尽量短期使用糖皮质激素并控制总剂量；需长期使用糖皮质激素时，选择小剂量、早晨顿服或隔日顿服可降低对HPA轴的抑制。一旦发生肾上腺皮质功能不全或危象，除立即对症处理外，常需要恢复或加大糖皮质激素剂量，待稳定后再逐步减量[22] 。