吃了抗凝药后出血？专家教你如何停止、逆转和重启抗凝！|ESC2021 *仅供医学专业人士阅读参考临

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【吃了抗凝药后出血？专家教你如何停止、逆转和重启抗凝！|ESC2021】临床必备干货，欢迎分享和收藏！
更多内容↓↓↓日前，在2021年欧洲心脏病学会年会（ESCCongress2021）上， DirkSibbing教授介绍了口服抗凝药（Oralanticoagulation ， OAC）患者出血的应对方法之一——在患者出血时停止、逆转和重新启动抗凝。 Sibbing教授以机体的凝血-抗凝平衡机制为基础，总结了在不同情况下停止、逆转和重新启动抗凝的方式方法。正常的机体具有完整的凝血和抗凝血系统，凝血系统和抗凝血系统保持动态平衡，从而保证机体的止血和血流通畅。一旦凝血与抗凝血功能平衡发生紊乱，就会导致出血和血栓形成倾向。 OAC通过影响凝血过程中的某些凝血因子阻止凝血过程，辅助凝血-抗凝系统保持动态平衡，可防治血管内栓塞或血栓形成，常用于房颤等疾病。 OAC在临床试验和真实世界数据中均显示出优秀的有效性和安全性，如达比加群、利伐沙班等。但每年仍有2%-3.5%使用OAC的患者出现大出血，此时如果停止抗凝，可能导致血栓形成继而发生器官功能障碍；如果继续抗凝，一旦出血量过多则可能发生休克等不良后果（图1）。

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图1OAC出血的不良后果那到底该不该继续抗凝呢？又或者说，如何调整OAC的口服量呢？出血严重时才中断OAC当OAC患者发生出血时，必须先查看出血的严重程度。在大多数情况下，轻微的出血只需要对症治疗，如促进伤口修复、补液、输血等。如果是中重度的出血，并且严重到危及生命的程度， 2020ESC指南推荐先中断OAC ，直到主要的出血原因被查出并控制，然后通过进一步检查找出所有的出血原因和出血源。指南还强调，对于使用维生素K拮抗剂（VKA ，如华法林）治疗房颤的患者，一旦出现严重的出血并发症，需要检查4因子凝血酶原复合物（4F-PCC）（图2）。

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图2OAC出血检查指标重启OAC得符合这些条件《欧洲心脏病学会血栓形成工作组共识文件》针对冠心病患者和房颤患者颅外出血后的OAC重启作出如下指导：1.颅外出血后，一旦认为与停药相关的心血管血栓形成风险超过再次出血的风险，大多数病例应在1周内重新启动OAC 。 2.当（重新）启动非口服抗凝（Nonoralanticoagulation ， NOAC）时，应仔细评估和监测肾功能，以避免药物积聚。 3.如果已使用解毒剂逆转NOAC的抗凝作用，建议尽快重新启动OAC ，如果个体出血风险允许，最好在3-4天内重新启动OAC 。 4.在机械心脏瓣膜患者中， VKA的停止与血栓形成的高风险相关，尤其是对二尖瓣位置的瓣膜而言， NOAC目前主要用于机械心脏瓣膜患者。《2020ESC指南》针对房颤患者颅内出血（ICH）后的OAC重启作出如下分析：与OAC相关的脑出血的风险在亚洲患者中尤为明显。脑出血是抗凝和抗血小板治疗中最可怕的、致命的并发症，存活下来的房颤患者往往宁愿承担较高的房颤相关缺血性卒中风险，也不愿意重新启动OAC 。最新的研究证明这种选择是错误的。对来自队列研究（n=20322；38个队列；>35225人年）的抗凝血后颅内出血患者数据的综合分析表明，尽管脑微出血可以提示近期接受抗血栓治疗的缺血性卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)患者发生脑出血的风险，但缺血性卒中的绝对风险显著高于脑出血，无论是否存在脑微出血、脑微出血的负担或位置如何。有近期脑出血病史的患者被排除在房颤卒中预防的随机试验之外。根据现有的观察数据表明，更多的房颤患者将从OAC的（重新）启动中受益。当OAC患者发生急性自发性脑出血（包括硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔或脑内出血），脑卒中专科医生、神经外科医生需要仔细评估风险和益处后考虑是否重启OAC ，脑部CT、MRI对判断有所帮助。需要注意的是，若存在如图3所示的特殊危险因素，复发性脑出血的风险可能会增加。