心衰、肾衰……教科书级的病例竟被误诊，主任抓狂了 *仅供医学专业人士阅读参考临

*仅供医学专业人士阅读参考

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临床生活如履薄冰，千万不要被固化的临床思维限制住！
在一个普通的工作日，领导急急忙忙走进监护室，对我说：一会儿收一个心衰、肾衰、少尿的患者， 70多岁，来的时候血钾7点多mmol/L ，楼下诊间补了液，泵了速尿，昨天出来点尿了，既往长期房颤、慢性心衰。家属不考虑有创抢救和连续性肾脏替代治疗（CRRT）。
在急诊监护室，这样的患者已经司空见惯了。
刚刚送走一个因心衰、肾衰死亡的患者，正在整理死亡病例的我内心并没有太多波澜，一旦放弃CRRT ，我们能做的工作少之又少，大多数时间是充当病情进展的旁观者。
心衰、肾衰，真的那么简单？
没过多久，患者就被推上来了，状态比我想象得还要差，躺在平车上，戴着储氧面罩、翻着白眼、呼哧呼哧地喘着粗气，拍着肩膀喊了几声，没有任何回应。
家属在旁边陪着，说两天前早上起床突然左边肢体没劲，说话也不利索，不能进食，起不了床，还抽了一次，就赶紧送来了急诊，前天基本没有尿，昨天尿了1000mL 。
慢性心衰的底子，急性脑梗导致心衰急性加重，引起肾衰少尿。这样的链条已经在我脑子里闪过。快速翻看了一下急诊的化验单：
进入急诊当天，血常规正常、血气分析pH7.4、氧分压64.3mmHg、二氧化碳分压33.1mmHg、乳酸4.2mmol/L、肌钙蛋白I（TnI）0.022ng/mL、脑钠肽（BNP）2855pg/mL、血糖43mmol/L、血钾7.36mmol/L、血钠116mmol/L 。
肌酐255μmol/L、尿素47mmol/L、尿糖4+、潜血3+、尿酮体阴性、降钙素原（PCT）40.8ng/mL、C-反应蛋白（CRP）127mg/mL、糖化血红蛋白11.5%、心电图提示房颤心律、心率96次/分、II ， III ， aVF导联及胸导联广泛ST段压低、aVR导联ST段还有轻度的抬高。
胸部CT可见左下肺斑片影，头颅CT提示脑沟回加深，未见到高密度影。

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图1心电图

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图2胸部CT

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图3头部CT
“血糖这么高，用什么降糖药吗？”我问家属。
“之前不知道有糖尿病，什么都没用过。 ”家属回答， “不过来了以后就点了胰岛素，还用了一天利尿药。 ”
继续翻看化验单，经过1天的利补液、利尿，第二天血钾已降到5.08mmol/L ，血钠回升至145mmol/L ，血糖降到16mmol/L ，但是肾功能继续恶化，肌酐涨到405μmol/L ，尿素也涨到51.57mmol/L 。
看起来血糖已经基本控制下来，尿也出来了，但是，是什么原因引起了肾功能的急剧恶化呢？
患者目前心率90-110次/分，血压80-90/50-60mmHg ，呼吸37次/分，血氧饱和度95%（储氧面罩），全身并没有明显的水肿、皮温较低、肺部听诊没有明显的湿罗音，心音还可以，虽然既往有房颤、慢性心衰的病史，但氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）还不到3000pg/mL ，入院时尿素氮/肌酐（BUN/Cr）比值高达45 ，第二天虽然有所下降，仍然高达31 。
这一切都表明，患者是休克引起的的肾前性少尿和急性肾损伤。
▎是心源性休克，还是脓毒性休克，还是低血容量休克？
患者的降钙素原和CRP显著升高，入院筛查的胸部CT可以看到左下肺的斑片影，不排除急性脓毒性休克的可能性，不过最近几天都没有发烧，血常规没有异常，肺部的感染看起来并没有那么重。