时间|外科手术应有所为有所不为( 二 ) 手术|问题|疾病|麻醉|患者|外科

要回答这些问题，需要外科医生养成持之以恒的学习习惯，丰富自己的知识。我们不仅要掌握外科领域的新知识，还要充分了解其他学科的前沿进展，积极进行多学科诊疗（MDT），做到“有所为，有所不为” 。
以结直肠癌肝转移（CRLM）为例，很多患者在初始诊断时，肝脏可能会有10个以上的转移病灶，有的患者甚至达到40~50个转移灶。这些患者应该积极治疗，还是姑息维持呢？
大量临床研究表明， CRLM是一类特殊的晚期疾病，具有良好的生物学特性。在系统治疗有效的前提下，以外科切除为主的局部治疗，如果能使患者达到无疾病证据（NED）状态，可以带来明显的生存获益。
法国保罗布鲁斯医院勒内·亚当教授甚至提出，这类患者的减瘤手术可能也是有意义的，所以这些患者的外科治疗应该非常积极。这就是所谓的“有所为” 。
反之，同样作为晚期疾病，以胰腺癌肝转移为例，如今的外科技术已经可以非常确切地切除所有肿瘤，通过胰十二指肠切除手术联合肝切除手术，使患者达到无残存肿瘤的状态，并且保障手术的安全性。
但是，这类患者能够通过我们的手术延长生存时间吗？至少目前在没有有效的全身治疗药物的情况下，答案是否定的。因此，这些患者不应该手术，或者说不应该首先选择手术。
再比如，对于肝细胞性肝癌合并门静脉主干癌栓的患者，我们也可以安全达到无残存肿瘤切除。但这类患者接受手术的中位生存时间仅有6个月，而目前的免疫联合靶向治疗，生存时间也能够达到8个月，再联合放疗、介入治疗可以为患者争取到更长的生存时间。因此，对这部分患者直接进行手术也是不合适的。这就是所谓的“有所不为” 。
再有，对于不可切除的胰头癌合并梗阻性黄疸的患者，解除黄疸是其首要问题。以前，我们通常给患者进行胆肠吻合手术。而今，通过创伤很小的内镜技术置入支架就可以达到与外科手术同样的效果。因此，手术应该从这类患者的治疗“工具箱”中剔除。这也是所谓的“有所不为” 。
因此，外科医生为了能给患者提出最合理的建议，一方面要不断充实自己的知识，做到博学多才，一方面要积极参加并推动MDT 。如果MDT团队中的每名医生都能够“从患者利益出发” ，谨慎衡量自己手中的武器能够带给患者多少“利” ，会给患者造成多少“弊” 。那么无论结局如何，患者都已经得到了最佳治疗。
总之，外科医生应该谨记，手术的诞生与发展是为了解决患者的需求。 “以患者利益为中心”是制定任何决策的基本原则，包括是否应该手术，什么时机手术以及如何进行手术决策。成为一名合格的外科医生不能单靠熟练掌握外科技术。我们要通过不断学习、研究与合作，做到“有所为”及“有所不为” ，力所能及，牢记初衷，砥砺前行。
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手术的初衷不能被遗忘
□北京协和医院肝胆外科教授毛一雷

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从事外科工作这些年，我常常暗中得意的是，好像没有一名学术界的专业人员能够像外科医生那样，同时具备“学者”和“匠人”的双重特性。
外科医生在学术上如果充分发挥特长、精于钻研，有可能成为一名科学家。同时，医生在手艺上如果精益求精，可能成为一名高超的匠人。后者的“作品”不仅局限于一件艺术作品，而是有延长生命、减轻痛苦的效果。

时间|外科手术 应有所为有所不为( 二 )

时间|外科手术应有所为有所不为( 二 )