抑郁|服用抗精神病药和抗抑郁药致一过性不宁臂综合征一例｜经典病例( 二 ) 抑郁|精神病|综合征|喹硫平

表1 睡眠多导图结果

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NREM, nonrapid eye movement，非快速动眼期；REM, rapid eye movement，快速动眼期。
图1 患者的睡眠时相序列图；R, rapid eye movement，快速动眼期；N1, the first stage of nonrapid eye movement，非快速动眼期第一阶段；W, wakeup，觉醒；N2, the second stage of nonrapid eye movement，非快速动眼期第二阶段；N3, the third stage of nonrapid eye movement，非快速动眼期第三阶段
第2天，在没有调整药物的情况下，患者称手臂瘙痒感缓解。住院及出院后的半年随访期间，患者未再出现手臂瘙痒。
结论和讨论
虽然没有具体的诊断标准，但RAS被视为RLS的上肢变异形式1，主要表现为上肢感觉异常，通常以手臂症状为主，腿部症状较少或无。因此，RAS诊断非常困难，容易被临床医生忽视。这个案例提示临床医生在使用抗抑郁药物和/或抗精神病药物时需要考虑RAS发生的可能性。
患者住院时服用了两种抗精神病药，可能导致药物的不良反应如静坐不能，表现为主观的不安宁感。但是，移动上肢不能改善或缓解静坐不能症状10 。在本案例中，患者休息时瘙痒加重；相反，移动手臂时，瘙痒减轻。此外，静坐不能通常不会出现睡眠障碍10 。患者的上肢症状为一过性的瘙痒，可能有多种潜在的原因。一种常见的原因是患者对上衣袖子的洗涤剂过敏。但是，患者上肢的瘙痒经活动后缓解，且手臂没有皮疹、发红、肿胀或疼痛。因此，患者更可能的诊断是RAS 。
本案例一个重要的发现是，患者的瘙痒症状在没有任何药物停用或干预的情况下自行消失。这一现象与之前的RLS病例报道不一致。既往的研究报道发现，症状通常在抗抑郁药或者喹硫平停药后缓解11 。由于抗抑郁药或抗精神病药使用是逐步加量滴定的过程，RAS的出现可能会延长药物治疗从初始剂量到维持剂量的周期。多导睡眠图显示患者周期性肢体活动正常，且患者的肢体症状在没有任何干预的情况下自行消失。此案例提示，RLS可能只表现为一过性手臂症状，不需要任何药物干预措施，RAS也可能会自发缓解。
RAS可能与缺铁、妊娠、终末期肾病和风湿性疾病有关1 。在本案例中，铁蛋白和肾小球滤过率正常，可排除缺铁和肾脏疾病。此外，患者也没有怀孕或发现免疫性疾病。因此，RAS可能与当前的药物使用有关。不过，药物诱发的RAS很少被报道。RAS作为RLS的上肢变异形式，其发生原因不明；事实上，也并没有充分的证据解释，为什么使用抗抑郁或抗精神病药物的患者会发生RLS 。
RLS可被单一的抗抑郁或抗精神病药物诱发，这些药物可能是RLS的危险因素。目前研究认为，RLS可能是喹硫平的常见副反应12 。当患者接受单药治疗时，抗精神病药中最常发生RLS的是喹硫平（28.5%）；抗抑郁药中，最常发生RLS的是帕罗西汀（22.2%）13 。然而，由于脊髓区域的多巴胺能激动剂效应，低剂量的氨磺必利也可能改善RLS14 。既往个案发现，将1mg的氯硝西泮调整为0.5mg氯硝西泮和50mg喹硫平后，RLS症状迅速得到缓解15 。
此外，联合用药可能增加RLS的风险，Ocak16报道焦虑症或抑郁症患者接受联合药物治疗时，如选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）+喹硫平，或SSRIs+米氮平，RLS发生的风险增高4.7倍。在本案例中，患者使用了氨磺必利、喹硫平、文拉法辛缓释片三种药物。由于没有进行药物调整，故不能确定是哪一种药物诱导或改善了RAS 。
RAS可能与喹硫平、联合的抗抑郁药的剂量有关。既往有个案发现，继发性RLS可能与喹硫平的剂量有关17，喹硫平剂量为200-600mg/d时会诱发RLS18 。然而，另一个案指出，对于一名75岁的失眠症女性患者，低剂量（50mg/d）喹硫平也会导致RLS19 。此外，使用抗抑郁药和喹硫平的情感障碍患者中，非常低剂量到中剂量的喹硫平（25-250mg/d）也可能导致RLS20 。与前述结论相似，此个案中喹硫平的剂量也较小，为100mg/d 。