【患者安全】为什么患者安全需要加强系统设计？( 三 ) _健康小知识

由此看到，两个安全的子系统，当它们组成在一起时，整个系统不一定安全。因此，不仅要分别分析两个子系统的安全性，而且要分析当它们组成在一起的整个系统的安全性。此例与火星气候探测者事故是同一个性质的安全性问题。
再举例解释：病人A服用青霉素不过敏、安全，但是，病人B服用青霉素，则不一定安全，还需重新做试验。
此例与阿丽亚娜5型运载火箭首次发射事故是同一个性质的安全性问题。
【六】
综上，解释了为什么患者安全需要加强系统设计的问题。由此，探讨若干建议：遵从安全性标准，加强医院保障患者安全的顶层系统设计，完善保障患者安全的方法和规章制度，以保障不同科室、不同部门、不同环节、针对不同病人，在协同工作中的患者安全。加强医护人员保障患者安全的意识和责任；同时，加强医学院校中的职业素养和患者安全知识的教育。加强临床中自主和智能系统的研究与应用，自主和智能系统可以降低医护在知识经验、职业素养、技术水平等方面的差异、减少个人情绪、职业倦怠、工作疲劳、人员变动对临床工作的影响，以保障患者安全、提高医疗质量和效率。
【参考文献】
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学科沙龙|程序史上的著名BUG你知道哪些
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【原文】
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编辑：肖明朝重庆医科大学附属第一医院泌尿外科
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