【患者安全】为什么患者安全需要加强系统设计？ _健康小知识

作者：肖明朝

文章图片
在解释为什么患者安全需要加强系统设计之前，先讲两个航天事故，以便于理解。
【一】
1997年，美国国家航天局（NASA），发射火星气候探测者号，对火星气候开展研究。
探测者号在太空中飞行几个月后，由于导航错误，最终在火星大气层解体。
发生导航错误的主要原因是，探测器的控制团队使用英制单位发送导航指令，而探测器软件系统使用公制接受和处理导航指令。这个错误改变了导航控制路径，导致约100公里的飞行误差。最终，探测器进入较低的火星轨道，在火星大气压力和摩擦下解体[1] 。
探测器的研制费用约3亿多美元。

文章图片
火星气候探测者飞行事故示意图[1]
此次事故说明，探测器中的导航指令发送子系统与接受子系统分别是正确的、安全的，但是，两个正确、安全的子系统，集成在一起组成的整个系统并非一定安全。

文章图片
火星气候探测者飞行事故原因示意图
【二】
1996年6月4日，在风和日丽的法属圭亚那航天发射场，欧洲阿丽亚娜5型火箭的首次发射。但在点火升空40秒、飞行高度达到4000米，由于惯性参考系统软件的数据转换错误，引起操作失误，致使火箭在发射40秒后爆炸，造成25亿美元的经济损失[2] 。

文章图片
1996年阿丽亚娜5型火箭首次发射爆炸现场
发生飞行事故的主要原因是，阿丽亚娜5型运载火箭的软件系统基于前一代阿丽亚娜4型火箭开发。在4型火箭系统中，水平速率的测量值使用16位的变量及内存，且在4型火箭系统中反复验证，这个值不会超过16位的变量。于是， 5型火箭的开发人员简单复用了16位的程序，且并未在5型火箭中予以验证，在发射后， 64位带小数点的变量被转换成16位不带小数点的变量，最终，发生了致命的数值溢出，致使箭载计算机及软件发生错误，飞行失败。
此次事故说明，阿丽亚娜4型运载火箭使用的子系统安全，在阿丽亚娜5型火箭使用并非一定安全。

文章图片
阿丽亚娜5型运载火箭首次发射事故原因示意图
【三】
几十年以来，美国麻省理工学院（MIT）航空航天系坚持航空航天安全性研究，并将安全性研究扩展至医疗领域，包括患者安全[3] ，主要内容介绍如下。
“在许多方面，医疗保健更接近于服务而非产品。尽管工程化的医疗设备在医疗保健中发挥着越来越大的作用，但是，医疗保健中的安全大部分涉及患者的治疗，而不是工程化的医疗设备。还有一些特殊因素，例如，新的危险和疾病一直在出现。
工作场所（医院）安全和患者安全可能比其它行业更紧密地交织在一起，尽管它们仍然存在显着差异。虽然目标和危害发生冲突是正常的，但在许多危害（以及约束）冲突中，医疗保健具有其特殊性。这往往使寻找可接受的安全问题解决方案变得更加困难。例如，考虑以下危险：
1 ，患者接受的治疗会对其健康产生负面影响。
2 ，患者未得到所需的治疗，而导致死亡或严重的健康负面影响。
在这种情况下，有时承担特别风险可能是合理的，但是，任何一种选择都可能导致严重的损失。与此同时，在防止不必要的损失方面需付出很多努力。