胸痛评估，应以检测高敏肌钙蛋白为中心！ACC急诊胸痛决策路径

10月11日，美国心脏病学会（ACC）发布了急诊急性胸痛评估和处理专家共识决策路径，共识体现了以高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测为中心的临床决策路径（CDP），并以此区分低危、中危、高危患者。
共识指出，高敏肌钙蛋白水平代表了一个连hs-cTn续的风险——没有检测到的水平可以认为是完全“正常”的。水平越高，与ACS相关的可能性就越大。连续hs-cTn检测，而不是使用99百分位阈值，对于确认心梗的诊断至关重要。
hs-cTn检测应与快速临床决策路径结合使用。对于大多数急诊胸痛患者，这些路径允许在1~2小时内安全排除心肌梗死，从而促进低风险患者的快速处置和出院。

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急诊胸痛评估和处理决策路径
初始评估：应聚焦于心电图
该文件强调，对于急诊急性胸痛患者，初始评估应聚焦于心电图检查，迅速评估是否有急性心梗或缺血的证据。
1、如果心电图显示有ST段抬高型心梗（STEMI）或等同于STEMI的表现，按照2013年ACC/美国心脏协会（AHA）STEMI指南处理；
等同于STEMI的心电图表现包括：后壁STEMI；左束支传导阻滞或符合Sgarbossa标准的心室起搏节律；左束支传导阻滞或符合史密斯改良Sgarbossa标准的心室起搏节律；DeWinter征象；超急性T波。
2、如果心电图显示缺血性ST段压低或T波倒置、aVR导联ST段抬高伴多个导联ST段压低、Wellen综合征，按照2014年AHA/ACC非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）指南处理。
3、如果心电图有急性缺血或梗死的其他表现，建议请心内科急会诊，短期内多次做心电图检查，并行急诊超声心动图检查。
4、如果心电图无缺血表现（非缺血心电图），则进入以高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）为基础的临床决策路径，区分低危、中危、高危患者。

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急诊胸痛患者初始心电图评估
低危患者：可选择性进行风险评估
在心电图无缺血表现的患者中，根据欧洲心脏病学会（ESC）0/1小时、0/2小时流程和HIGH-STEACS路径判断为低危的患者，可提前出院，无需进一步接受院内诊断性检查。
虽然不建议对这些确定为低危的患者常规进行风险评分，但可疑考虑选择性地应用改良HEART评分或EDACS来进行评估，尤其是临床医生根据病史或就诊时的症状怀疑可能风险更高的患者。
对于希望对低危胸痛患者的急诊出院采取更保守办法的医院，可以考虑对低危人群进行风险评估。
对于经风险评分评估为中危或高危（改良HEART评分≥4分或EDACS≥16分）的患者，可考虑进一步进行无创检查、早期门诊随访（30天内，如果可行， 14天内）或出院后立即进行门诊无创检查。
中危患者：进一步检查应个体化
采用“三级”hs-cTn路径（ESC0/1小时或0/2小时流程）进行筛查后，大约有1/4的患者被评估为中危患者。
对于中危患者，建议3~6个小时复查hs-cTn检测：如果动态检测hs-cTn明显升高，表明为急性心肌损伤和可能是心梗；如果hs-cTn无明显变化，在选择进一步的无创检查时，应考虑之前的检查、症状为急性冠脉综合征的可能性、既往的hs-cTn水平、风险评分及是否可获得快速随访。
对于无需进一步检查即出院的患者，建议进行早期随访。
无需进一步检查即出院的标准是：hs-cTn无明显动态变化，且（1）近期检查（2年内冠脉造影或冠脉CT血管造影，或1年内负荷试验）正常；（2）症状不符合急性冠脉综合征；（3）hs-cTn的慢性升高与既往检测水平相比无变化；（4）改良HEART评分<4分或EDACS<16分。