胸痛鉴别诊断的3大要点，你都知道吗？( 二 ) 仅供医学专业人士阅读参考如

2.辅助检查：心电图是胸痛诊断中的常规项目，其次是X线胸片。
在不能排除心肌梗死和肺栓塞时，心肌损伤标志物和D-二聚体是必查项目。
怀疑主动脉夹层，应尽快完成主动脉螺旋CT 。
反复胸痛而心电图正常的可疑冠心病患者，建议冠状动脉造影检查。
四、临床分析思路与诊断原则
1.临床分析思路

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图1胸痛的临床分析思路
2.诊断原则
【胸痛鉴别诊断的3大要点，你都知道吗？】胸痛诊断的临床思维采用重点排除法，根据病史特点，确立重点疾病谱，由重到轻逐一排除。
诊断要求快速准确，确定高危胸痛患者并纳入快速处理通道。
对不明诊断的患者应常规留院观察6~8小时，严防发生离院后猝死等严重事件。
五、急诊常见高危胸痛
1.急性冠脉综合征（ACS）
包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），占急性胸痛的15%~20% 。
（1）具备临床症状（持续性胸痛大于30分钟）、心电图（具备ST-T动态变化）、心肌坏死标记物测定， “1+1”模式即可诊断急性心肌梗死（AMI）。
（2）要求10分钟内完成初步评价， 20分钟确立诊断。首先结合病史、体检、18导联心电图和初次心脏标记物检测，判断是否存在ACS 。对于怀疑ACS ，但ECG和心脏标记物正常的患者， 15分钟后复查心电图。 6~9h、12~24h复查心脏标记物。
2.主动脉夹层
主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层。最常发生于50~70岁，男女比约3：1 。
（1）40岁以下发病者应除外有家族史及马凡综合征或先天性心脏病等。
（2）诊断要点：
突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样疼痛。
类似“动脉栓塞”表现。
有高血压及动脉粥样硬化病史，大多血压均较高，也有以休克为初始症状者，常已累及心包。
心底部及主动脉走形区可闻及血管杂音。
主动脉CT扫描可确诊。
3.肺栓塞
病死率高，发病1h内猝死率11％，总死亡率32％。漏诊率和误诊率高，误诊率达20％。临床表现多样，缺乏特异性。典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）者不足30％。
（1）主要体征为肺动脉高压、右心衰竭及下肢深静脉血栓导致的体征。
（2）心电图可呈急性右室负荷的特征性改变（S1QⅢTⅢ倒置型）， D-二聚体、心脏超声心动图及肺增强螺旋CT可助诊。
4.张力性气胸
突发剧烈胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部，类似AMI或急腹症。
喘憋症状尤为明显， 80％的老年气胸表现为呼吸困难，而胸痛症状不明显。
如果气胸发生在左侧，会出现心电图异常Q波，酷似AMI ，排气后心电图恢复正常。
体检病侧胸廓运动减弱，纵隔移位，叩鼓，呼吸音消失。
胸部X线可确诊。
六、胸痛鉴别诊断的3大要点
1.胸痛患者一定先识别高危患者，排除心源性因素。
2.呼吸及消化道疾病应考虑其中。
3.重视精神障碍、颈椎病等所致胸痛。
看到这，大家应该已经知道了，胸痛的临床诊断中要注意识别高危患者、利用冠脉造影判断冠脉病变，还不能忽视微血管病变。
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