中医诊疗医保支付如何破题

目前，以DRG/DIP为重点的支付方式改革正在全面推开。在构建医保支付新机制中，具有自身特点又具有独特优势的中医服务，该如何参与支付方式改革，既能最大程度地惠及参保患者，又能得到传承创新发展的动力？
本期月度话题邀请医院管理者、医保部门负责人分享探索经验、改革思考。从临床数据中寻找证据支持分类实施按病种分值付费用叠加效应创新支付机制

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湖北中医药大学第一临床学院
党委常务副书记喻朝晖：
从临床数据中寻找证据支持
医保DRG改革有助于激发医疗机构规范医疗行为、控制诊疗成本、合理收治和转诊患者的内生动力，有助于引导医疗资源合理配置和患者有序就医。但DRG付费制度起源于国外，难以将中医药服务纳入其中。为破解这一改革难题，助力医保支付方式改革落地，湖北省中医院结合本院实践进行了一些有益的探索，为中医药服务融入DRG改革探索了有效路径。
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需首先解决两个问题
当前，将中医纳入DRG管理，最大的难点是DRG支付制度设计中缺少中医诊断标准和中医特色治疗方式，从而无法制订与之相对应的补偿标准。
中医诊断与西医诊断存在较大差异，中医讲求的是“辨证论治” ，西医讲究的是对症治疗；中医某个证型可对应西医多个诊断，西医诊断也可对应中医数个证型。在诊断结果无法对标的情况下，部分中医治疗因没有对应的西医诊断而不能纳入DRG付费体系。如果将中医治疗病例强行入组，则违背了DRG制度设计理论和初衷。
在这种情况下，很多医疗机构为了获得发展，会减少中医药治疗手段的运用，这不仅不利于传统中医学科的传承与创新，也不利于减轻参保群众的个人负担和医保基金的支出压力。
但同时我们可以看到，传统中医疗法，如针灸、推拿等，在治疗某些疾病方面有明显优势，也是广大患者容易接受的治疗方法，更是很多疾病（包括手术后）患者在康复过程中采用的重要手段。对于一部分诊断明确、传统中医治疗方法技术成熟的疾病，甚至采用传统中医治疗方式可以不做手术，也能实现与手术相同的治疗效果，而费用远低于手术治疗。
由此可见，将中医融入DRG支付方式改革需首先解决两个问题：一是以医疗技术价值为导向，建立中西医可以对标的疗效价值评估标准体系；二是遴选并确定中医特色优势病种，遵照“同疗效同支付”的原则，按照西医（手术）相同的支付标准进行支付。
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建立中医疗效价值评估标准
为了突破这两个“瓶颈” ，湖北省中医院由分管院长牵头，组件了由医保、病案、质控、财务、信息等行政科室，以及临床科室共同组成的项目攻关小组。项目组汇总并梳理2020年1月—2021年9月医院全部入组病例数据。
我们从全部入组病例中遴选了8个诊断明确的病种，并将每一个病种分为西医治疗组和中医传统方法治疗组，开展疗效价值对比。同时，项目组结合对中医特色科室专家的咨询，梳理出中医优势学科的疗效价值数据及其临床路径、成本费用、疗效评估等方面数据，建立中医疗效价值评估标准体系。
初步建立中医疗效价值评估标准后，我们从全院DRG入组数据中，挑选出尽可能多的可对比的中医治疗与西医治疗病例，纳入中医疗效价值体系进行评估，通过扩大样本量为研究结果提供更坚实的支撑。
我们将搜集到的同价值疗效的病例信息整理并建立数据库，应用统计学分析方法对病例组的合理性进行检验。项目组还对中医特色科室（针灸科、推拿科、骨伤科）入组病例的成本结构进行了分析，找出成本控制进一步优化的空间。

中医诊疗医保支付 如何破题

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