脑卒中|一例苏醒延迟引起的思考( 二 ) 机械|用药指南

。使用纳洛酮务必要谨慎地逐步调整剂量至起效。纳洛酮的潜在不良反应包括突然逆转阿片类镇痛作用后引发急性剧痛[9
，以及罕见的重度心肺不良反应，例如心律失常、重度高血压、速发型肺水肿。原因可能是诱发儿茶酚胺类大量释放。
3、苯二氮卓类药物 — 苯二氮卓类药物的镇静和呼吸抑制效应会与其他麻醉和辅助药物产生协同作用，特别是咪达唑仑+芬太尼组合。苯二氮卓类药物还会产生不良反应，例如遗忘、嗜睡、认知功能障碍和反常反应，如苏醒期易激惹和攻击性，反常反应的风险相对较高且不可预测[10 ， 11
。罕见情况下，若过度镇静及重度呼吸抑制最可能是由于使用了大剂量咪达唑仑或长效苯二氮卓类(如，劳拉西泮) ，可给予氟马西尼[34
。氟马西尼的成人初始剂量为0.2mg ，持续30秒静脉给药。可能重复多次给予0.2mg的剂量，直至达到期望效果，最大总量为1mg 。由于氟马西尼的作用时间可能短于被逆转的苯二氮卓类药物，所以应密切监测患者有无再次镇静和/或通气不足。氟马西尼可能重复给药，但1小时的累积剂量不可超过3mg 。
4、镇静催眠药 — 虽然停止静脉给予镇静催眠药后，镇静效应通常很快终止，但其作用与阿片类药物及其他麻醉药可产生协同作用。从静脉输注镇静催眠药中的苏醒，取决于药物的持续输注后半衰期(停止稳定输注给药后，血浆药物浓度下降50%所需的时间)和输注持续时间。例如，以维持剂量输注丙泊酚3小时，停药后患者通常在25分钟内苏醒和觉醒[12
。右美托咪定是一种具有高度选择性的α2激动剂，作用于大脑和脊髓中的受体，围术期输注可以发挥镇痛、镇静、抗焦虑和抑交感神经的作用。停用右美托咪定后上述效应会缓慢消退，因此术后早期可能仍有残留镇静效应和血流动力学抑制效应(心率和血压下降)[13
。
5、挥发性吸入麻醉药 — 虽然吸入性麻醉药在停药后镇静作用通常很快消退，但在用药时间较长[14
、每分钟通气量低和/或心输出量低下时，消除时间可能延长。虽然吸入性麻醉药不太可能是全身麻醉初始苏醒数分钟后过度嗜睡的因素，但其与阿片类药物及其他麻醉药存在协同作用。因此，在从手术室转入PACU途中和到达PACU后的几分钟内，要频繁刺激患者以促进充分通气，从而避免通气不足及消除残留的吸入性麻醉药。
6、抗胆碱能药物 — 过量应用东莨菪碱、阿托品或联合应用具有抗胆碱能活性的药物，在少数情况下可引发昏迷。谵妄及其他抗胆碱能药中毒表现，例如瞳孔散大、高热、皮肤泛红或无汗，更可能是由于抗胆碱能药物过量，尤其是在老年患者中[15 ， 16
。若高度怀疑抗胆碱能药物过量，可缓慢静脉推注毒扁豆碱0.5-2mg(或25-50μg/kg) ，同时持续监测心电图监测有无重度心动过缓，并密切观察患者有无癫痫发作或支气管痉挛。
7、神经肌肉阻断药 — PACU中， NMBA不完全逆转所致残留效应比较常见[17-21
。其所致的肌无力和通气不足可能导致加剧镇静的高碳酸血症，亦可干扰体内残余吸入麻醉药的清除。
若怀疑或经外周神经刺激器证实存在残余阻断效应，可应用药理逆转性药物，如新斯的明(最大剂量5mg)联合格隆溴铵(最大剂量1mg) ，或舒更葡糖2mg/kg 。如果应用最大剂量NMBA逆转药物后仍有肌无力，则可能需要临时控制性机械通气。
低氧血症和/或高碳酸血症

对苏醒延迟的患者进行动脉血气分析，并及时处理低氧血症和/或高碳酸血症。