脑卒中|一例苏醒延迟引起的思考( 三 ) 机械|用药指南

体温和代谢紊乱
测定体温，进行标准的血糖和电解质即时实验室检测。低体温、高热或代谢紊乱可能导致嗜睡。及时治疗体温异常。
1、低体温–即便是低于35℃的轻度低体温，也可能损害意识和加强麻醉药物的CNS抑制作用。 PACU中通常采用加压空气升温装置来进行升温。如果体温<33℃ ，则复温的同时通常需要一段时间的控制性机械通气。低体温最常见的原因是手术室中环境温度低，但某些疾病可以加剧低体温，例如低血糖、肾上腺功能不全、脓毒症、甲减。
2、高热–体温高于38℃可能引起精神状态改变。高热最常见的原因是意外过度加温及术后发热。应取走毛毯，可以使用蒸发降温措施，如果是发热所致还可给予对乙酰氨基酚650mg 。此外也要考虑恶性高热，特别是合并窦性心动过速和/或咬肌或全身肌肉强直时，或者实验室检查显示高碳酸血症、代谢性酸中毒和/或高钾血症时。
3、检查葡萄糖和电解质水平，并及时处理相关异常。
●葡萄糖–低血糖或高血糖都可能引起需要及时治疗的镇静。
急性严重低血糖(<50mg/dL)的治疗，可快速静脉推注25-50g葡萄糖，接着连续输注葡萄糖，并每30-60分钟测定血糖浓度。 CNS症状的逆转可能滞后于葡萄糖水平的正常化。
●钠–低钠和高钠血症。抗利尿激素不适当分泌综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion SIADH)患者可能发生围术期低钠血症[46
。宫腔镜或经尿道前列腺切除术(transurethral resection of the prostate TURP)或经尿道膀胱切除术(transurethral resection of the bladder TURB)使用的不导电(非电解质)冲洗液，也可引起低钠血症。围术期高钠血症可能是由于输注大量盐水或碳酸氢盐、术中不显性失水或糖尿病。
●高镁血症–高镁血症(>4mEq/L)通常在停止镁治疗(例如，静脉输注镁治疗子痫或子痫前期)后缓解。肾功能不全的高镁血症患者除了停止所有镁剂治疗外，还需静脉输注等张液体并使用袢利尿剂(如，呋塞米) 。
●高钙血症–因甲状旁腺功能亢进症或恶性肿瘤手术的患者可能发生术后高钙血症。
神经功能障碍

当苏醒延迟时，尽快地进行基础神经系统检查。对于意识水平下降的患者，神经系统检查可评估自发行为和对刺激的反应，以及运动反应和脑神经功能，如瞳孔反应性和眼球运动。对于无反应或反应差的患者，使用格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale GCS)评估昏睡或昏迷的程度。
神经系统性原因的延迟苏醒在进行某些特定类型手术的患者中更常见，如下所示，特别是在行开颅神经外科操作之后。根据初始检查的结果，在评估上述可能原因之后，可能需要紧急神经科会诊和神经影像学检查来评估急性颅内事件的可能性，例如：
●急性脑卒中–急性围术期脑卒中可能是由脑缺血或颅内出血引起。围术期脑卒中在非心脏手术中少见，不过在颈动脉内膜切除术、主动脉/外周血管手术或头颈部肿瘤切除术中的发生风险高于其他手术[22-25
。在一些情况下，该事件可能在PACU中不显现，而发生于随后的数小时或数日。
●癫痫发作–PACU中，癫痫发作后状态或非惊厥性癫痫发作是意识混沌的罕见原因。
围术期癫痫发作偶尔是由以下情况所致：癫痫、急性脑卒中、创伤性脑损伤手术、颅内肿瘤、脑动脉瘤或动静脉畸形、局部麻醉药或其他药物毒性或酒精戒断。
●缺氧缺血性脑病–缺氧缺血性脑病可能发生于急性围术期事件后，如心博骤停或严重低血压。