茁越新袖｜奥马珠单抗治疗重度过敏性哮喘伴荨麻疹一例( 二 ) 病例作者：北京积水潭医院王

入院查体：喘息貌，全身水肿性红斑，皮温稍高，压之褪色。双肺呼吸音粗，左下肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，无杂音，双下肢无凹陷性水肿。
诊断：1.过敏性哮喘2.肺炎3.慢性自发性荨麻疹4.过敏性鼻炎
诊疗经过
入院后血常规示WBC12.67×109/L ， CRP17mg/L ，生化检测、心电图正常，给予“比阿培南”、“甲强龙80mg静点”、“吸入用布地奈德混悬液雾化吸入”、“肾上腺素0.5ml肌注”、“多索茶碱”后喘息稍好转，全身红斑仍反复发作，血气分析提示低氧血症，测量外周血氧饱和度92% 。因经静脉糖皮质激素和吸入型β受体激动剂治疗后，仍不能有效控制患者的喘息症状，建议使用奥马珠单抗皮下注射治疗，经患者及其家属同意后，根据其治疗前测定的总IgE187IU/ml和体重（70kg），给予奥马珠单抗治疗300mg注射，同时进行心电监护。注射奥马珠单抗后，患者喘息明显缓解，躯干、四肢红斑消退，血氧饱和度恢复正常，瘙痒消失，无不适反应。患者激素逐渐减量后出院，规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂2吸[含布地奈德（160μg/吸）和富马酸福莫特罗（4.5μg/吸）]bid ，西替利嗪10mgqd ，盐酸非索非拉定60mgbid ，每4周门诊给予奥马珠单抗300mg注射。患者肺功能恢复正常，无活动受限，未再次出现喘息急性加重，躯干四肢偶有瘙痒，但未有皮疹。
讨论
重症哮喘是由Th2细胞和固有淋巴细胞2型（ILC2）细胞主导的2型（T2）炎症。在过敏性疾病患者中，淋巴结和气道黏膜中的B淋巴细胞通过IL-4诱导的抗体重组、Ig类型转换，导致大量IgE的产生[1] 。 IgE能通过高亲和力IgE受体（FcεRI）与各种免疫细胞结合，其中肥大细胞和嗜碱性粒细胞在接到信号传递后会脱颗粒，释放大量的炎症介质，在皮肤上表现为荨麻疹症状，而朗格汉斯细胞和炎性树突状表皮细胞通过该受体进行IgE介导的抗原内化以进行抗原呈递[2,3] 。 IgE及其受体介导的抗原呈递激活淋巴系统内的T细胞，导致活化的Th2细胞扩增，扩大过敏性炎症的级联反应。树突状细胞上与FcεRI结合的IgE在稳定状态下也能起到免疫监视作用[4] 。因此， IgE在多种过敏性疾病中的变应原诱导的炎症过程中起着核心作用，是治疗的重要靶点之一。
奥马珠单抗是一种重组人源化克隆抗体，可与IgE结合并阻断IgE与FcεRI（高亲和力IgE受体）结合，从而减少可触发过敏级联反应的游离IgE量。尽管目前尚不完全清楚奥马珠单抗如何在各种疾病中发挥特异性作用，但有专家认为，这种生物制剂通过与循环IgE结合发挥作用，从而导致游离IgE水平降低和IgE受体下调，最终的生物学结果是阻止肥大细胞或嗜碱性细胞激活和介质释放，从而导致过敏级联反应的中断[5] 。
本例患者过敏性哮喘及慢性荨麻疹病史多年，经吸入性糖皮质激素、长效β2受体激动剂和大剂量抗组胺药物治疗后，仍不能有效控制症状，且近年来出现急性加重，大剂量激素及肾上腺素使用后效果不佳。患者治疗前血清总IgE187IU/ml ，体重70kg ，我们给与奥马珠单抗300mg治疗，每4周给药一次，取得良好效果。患者用药后效果明显，无不适反应。在多种传统治疗失败后，奥马珠单抗治疗有效，证实了该生物制剂在治疗高IgE水平和伴有过敏性共病的重症哮喘方面的有效性，为治疗严重的过敏性疾病、对其他治疗措施无效或存在该治疗禁忌证的患者提供了一个安全和有效选择。
参考文献
[1]AltinJ,ShenC,ListonA.UnderstandingthegeneticregulationofIgEproduction[J].BloodRev,2010,24(4-5):163-9.