全国潜在人群达2亿,手术每年2万台,这刀真的开少了?( 二 )


过半的成年人 , 1/5(19%)的6~17岁儿童和青少年、1/10(10.4%)的6岁以下儿童——按照绝对的人口数来计算 , 全国已经有6亿人超重和肥胖[2] 。 而根据2021年中国肥胖代谢外科数据库信息显示 , 我国共180家医院或减重中心 , 地域涵盖29个省(自治区、直辖市)的88个城市 , 去年减重手术量23040例[4] 。
「我国人口基数大 , 因为肥胖导致的严重后果 , 甚至发生死亡的情况只会越来越多 。 现在这个程度每年两万例 , 多少人需要这个手术 , 但事实上做了的又有多少?可见需要做的工作还有很多 。 」而梁晓宇主任同样感到 , 虽然减重手术已经「网红」了很多年 , 大众和同行对它的理解都尚有不足 。
适应证逐渐变化 , 让手术发挥该有的作用
《2022年ASMBS/IFSO代谢和肥胖手术适应症指南》于10月22日发布 , 在30年前的老版本基础上主要做出了如下更新:
BMI超过35(原为40)就可以行减重手术;
BMI30~35(原为35~40)合并有代谢疾病就可以行减重手术;
亚洲人BMI27.5~35合并代谢疾病就可行减重手术(运用中国研究证据 , 与我国现行适应证相符);
临床研究长期结果证明减重手术的安全性和有效性;
适当选择的儿童/青少年可考虑减重手术[5] 。
全国潜在人群达2亿,手术每年2万台,这刀真的开少了?
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ASMBS新指南主要更新要点图源:文献5
该指南同时指出:「代谢减重手术是目前对所有BMI指数级别肥胖症最有效的循证治疗方法」、「在1991年NIH共识声明之后几十年里发表的长期跟踪研究一致表明 , 与非手术治疗相比 , 代谢减重手术产生了更好的减肥效果」 。
代谢减重手术 , 当然不是「把胃切小了」这么简单 。 老式外科手术已被更安全和更有效的手术所取代 , 两种腹腔镜手术 , 即袖状胃切除术和Roux-en-Y胃旁路术(RYGB) , 约占当下所有代谢减重手术的90% , 而胃袖状切除术相较于胃旁路术在操作方面更简单、安全 , 因此更为流行 , 根据中国肥胖代谢外科(COMES)数据库统计结果 , 前者占到83%[4] 。
代谢减重手术的的核心 , 是以最立竿见影的方式 , 帮助患者改变自身导致肥胖的不良行为方式 。 「我们做的是胃的手术 , 但治的不是胃病 。 通过切胃(袖状胃切除术)帮助你限制热量摄入、改善代谢异常 。 手术人为地造成了进食困难 , 做了一个窄通道 , 水和食物到这儿得排队 , 通过就会困难 , 给进食行为造成障碍 。 而我们行为的基本逻辑就是有困难就要躲 , 所以就达成了『少吃』的效果 。 」梁晓宇主任通常会这样向患者们介绍手术的意义 。
「我从2014年起开始参与肥胖与代谢病中心的工作 , 当时对于肥胖 , 内科治疗事实上是束手无策的 , 要么是严格的营养和运动的治疗 , 如果太严重了就建议外科手术 。 随着有效的减重药物问世 , 这两年我们内科医生才在肥胖的治疗中有了更多的手段 。 」崔瑾副主任谈到 , 「BMI24以上为超重、28以上是肥胖 , 这个指标目前没有调整 。 而随着内科的治疗逐渐的手段越来越丰富 , 像BMI28~35的肥胖患者 , 事实上有了更多的药物治疗选择 。 」
但内科的新药陆续问世 , 外科手术获益也得到了证明 , 并非在内外科之间治疗手段的选择上造成了更大的矛盾 , 而是给了患者和医生更多的空间进行评估、选择治疗方式 , 这也促成了在代谢减重治疗中的多学科协作 。
「如果患者以肥胖来就诊 , 通常会由内分泌科协同内外各科室和心理科 , 一同进行全面评估 。 一方面要评价是不是单纯性肥胖 , 适不适合、需不需要做手术;另一方面要评价身体和心理情况 , 能不能做手术 。 如果确认可以且需要手术 , 那么会请代谢减重外科介入 。 」崔瑾副主任进一步介绍了肥胖患者诊疗中如何尽可能地全面考量 。 梁晓宇主任同样指出 , 治疗必然要放在整个管理体系下 , 手术是其中的一个部分 。