全国潜在人群达2亿，手术每年2万台，这刀真的开少了？( 三 )

现行指南趋向于允许对BMI更小的患者进行手术，是为了给这个已经证明有效性、安全性的疗法解除过多的限制，提前干预窗口，供更多需要的患者做选择。
患者想不想做，医生都很纠结
「我都听医生的。」这句话在很多医生看来是患者的托付，但梁晓宇主任却不希望从自己的患者口中听到。
「这其实说明患者听完了你的讲解，和你给出的倾向性意见后，却根本没有做好自己的选择。这不是有效的沟通。」
2016年年末时，美国临床内分泌医师协会（AACE）联合美国内分泌学会（ACE）建议为肥胖取一个新的术语——「以肥胖为基础的慢性疾病」（Adiposity-BasedChronicDiseaseABCD）。 ABCD避免了肥胖多重含义的困惑，一方面明示了与基础慢性疾病的密切关联，另一方面强调了它复杂的病因和治疗——ABCD概念下，我们需要的是以行为治疗为核心的标准化、长期性、综合性的循证治疗[6] 。

文章图片
ABCD概念及相应诊疗体系的提出图源：文献6
「肥胖是综合性疾病，底层逻辑是你的行为出了问题，也有学说提出是我们适应低能量环境的古老基因，和现代的高能量环境产生了冲突。从这点上看，大家喜欢吃、不爱动，是自然规律、人之常情。所以我们想减重，就是要逆转这个顺应天性的过程，所以要付出代价。」
梁晓宇主任认为应该从这个角度理解肥胖及其治疗，「而解决行为方式问题之外，选择吃药还是手术也是医患应共同进行的医疗决策，手术是整体治疗的重要部分。肥胖的管理方案要完整，手术必须纳入考虑。」
「但我们医生讲这些，要的是『沟通』，不是『推销』。」梁晓宇主任指出与肥胖患者沟通的特殊性，「我希望患者相信手术的价值，同时也希望他们理解有效不等于『妙招』，肥胖就不是一步到位就能解决的事。如何做到这一点我一直挺纠结，这件事不好做。」
2021年一项关于肥胖治疗的研究，提示跨学科（营养学、心理学、体育和理疗领域）和认知行为治疗方案更加有效，能有效改善生活质量和饮食行为，并减少抑郁症状。

文章图片
跨学科和认知行为治疗方案的疗效研究图源：文献7
「第一次到门诊的病人我都会提出一个要求——好好学习，要理解肥胖是因为你自己实施的行为导致的结果，而你的认识水平指导了你的行为，所以学习是必需的。」而作为梁晓宇主任的患者，都要经过两次术前谈话，「常规术前谈话之后我都会再和病人谈一次，主要就是盘一盘逻辑。」
单靠自己的努力解决不了长期行为带来的肥胖后果时，就需要升级的治疗措施，用外力辅助来强化行为管理。内科用药、外科手术都是手段，手术是其中减重效应最强的选择。
「减重手术是否有必要？当然有必要，但必须建立在理解了这些的基础上，否则就会出现各种各样问题和矛盾，治疗也达不到效果。目前来看，这样做收益还是不错的，虽然不能保证杜绝相关问题，但我从病人眼神中，能看见对理念的理解和认可。」
「评估患者情况、依据适应证做出医疗决策，这是医生的基本职责。但在肥胖这样的行为方式病中，只做这些肯定不够。」梁晓宇主任给予了总结：「此时患者才是真正的决策者，而医生则要在患者做决策时给予指导，困惑、犹豫时做好辅助。我想这是医者的新定位。」
致谢：本文经天津医科大学总医院减重代谢外科副主任医师梁晓宇、天津医科大学总医院内分泌代谢科副主任医师崔瑾专业审核