餐后血糖增高型2型糖尿病药物干预的研究及临床实施

2型糖尿病患者由于胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗，餐后胰岛素分泌峰值延迟，胰升糖素不下降，肝糖产生及周围组织糖利用异常，致餐后高血糖。餐后血糖的急剧增高可引起氧化应激的增多，引起急性毒性反应。持续的HbA1c升高，糖基化产物沉积于终末器官，引起大血管、微血管并发症。目前，有研究证实[1]餐后高血糖的急性高峰或高位平台比持续中等水平的HbA1c具有更大的毒性作用，血糖浓度越高，与组织器官内的葡萄糖浓度差越大，对组织的损害越严重。DECODE研究[2]证实餐后2小时血糖是心血管死亡率的独立高危因素。Pacific and Indian Ocean研究证实[3]餐后2小时血糖升高可使死亡率加倍，空腹血糖升高与死亡率无此相关性。Diabetes Intervention Study研究[4]结果提示只有餐后血糖与心肌梗塞发病率和死亡率相关，空腹血糖无此相关性。The Rancho-Bernardo Study结果发现[5]餐后2小时血糖升高可以使老年患者致命性心血管事件发生率升高2倍。因此有效控制餐后高血糖在糖尿病治疗中显得尤为重要。泸州医学院附属医院内分泌科徐勇
临床上控制餐后高血糖的非药物方法有:(1)在饮食总量控制的基础上少量多餐;(2)进食升糖指数低的食物，食物中增加植物纤维; (3)运动锻炼改善胰岛素抵抗。
在所有降糖药物中，目前控制餐后血糖的药物主要包括非磺脲类促胰岛素分泌剂、α-糖苷酶抑制剂、胰岛素以及二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂和胰高血糖素样肽-1(GLP-1)衍生物。
非磺脲类促胰岛素分泌剂
非磺脲类促胰岛素分泌剂瑞格列奈是第一个上市的此类药物，能特异性地影响早期胰岛素释放，这类药物和胰岛β细胞结合的作用位点和动力学与磺脲类不同，虽然结果均抑制钾通道而引起胰岛素分泌释放，但这些药物仅影响早期的胰岛素，因为这一原因及其半衰期短，故必须于临餐前服用方能发挥快速而短时的促胰岛素分泌作用。根据HbA1C水平所反应的疗效，研究提示瑞格列奈治疗2型糖尿病至少与格列本脲和格列吡嗪疗效相当。与大多数磺脲类药物相比，瑞格列奈较少引起体重增加和低血糖，可作为单独应用，也可与二甲双胍、噻唑二酮类药物及胰岛素联用。由于瑞格列奈主要在肝脏代谢，所以特别适合老龄及肾病患者[6] 。
α-葡萄糖苷酶抑制剂
α-葡萄糖苷酶抑制剂是目前广泛应用的一类对餐后血糖特别有效的口服降糖药，临床常用的有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇，三者的降糖作用无明显差别。α-糖苷酶抑制剂主要通过选择性抑制小肠刷状缘中的葡萄糖苷酶，延缓糖类的消化，减慢其吸收，从而降低餐后的血糖升高，同时降低餐后高胰岛素血症，减轻餐后甘油三酯的升高，减少血糖波动，如果饮食中碳水化合物的热能占50%以上，则降糖效果更为明显。阿卡波糖主要抑制α-淀粉酶，作用与大分子多糖的消化过程；已有研究[7]证实阿卡波糖还可增加胰高血糖素样肽-1（GLP-1）分泌，使B细胞分泌胰岛素的轻微缺陷得到恢复，但此作用是否有助于降低餐后高血糖尚不明确。伏格列波糖和米格列醇选择性地抑制双糖水解酶（麦芽糖酶、蔗糖酶），是双糖分解为单糖的过程受阻。由于这种抑制作用是可逆的（α-糖苷酶抑制剂与α-糖苷酶结合数小时后又自行解离），所以碳水化合物向葡萄糖的转化仅仅是推迟，而不是完全阻断。α-糖苷酶抑制剂主要适用于口服降糖药治疗后或单纯饮食治疗后以餐后血糖升高为主的2型糖尿病患者，尤其是肥胖者及老年人。对于空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其他口服降糖药或胰岛素合用。该药能降低糖耐量损害患者向糖尿病转化的风险，故可用于对其的干预治疗。单独应用AGI不会引起低血糖，其不良反应为腹胀、腹痛与腹泻，部分患者不能耐受。该类药物在肠道吸收甚微，故几乎无全身毒性不良反应。但对严重肝、肾功能不全者仍慎用，不宜用于有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者。