肿瘤|三驾马车威力无穷，驯服晚期肝癌肝细胞|肝癌|免疫治疗

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肝细胞癌（HCC）是肝癌的主要组织学类型，由于恶性程度高、进展快，多数患者在确诊时就已经失去了手术根治的机会。

针对晚期肝细胞癌，目前的临床治疗策略有三类：

小分子酪氨酸激酶靶向药，如索拉非尼（Sorafenib）、仑伐替尼（Lenvatinib）等；
针对程序性死亡配体（PD-1）通路的免疫治疗，如帕博利珠单抗（Pembrolizumab）、纳武利尤单抗（Nivolumab）、卡瑞利珠单抗（Camrelizumab）等；
肝动脉灌注化疗（HAIC）。

这可谓是晚期肝细胞癌的“三驾马车” 。
既往研究中，往往采用单药或两种策略联合的方式，来攻击晚期肝细胞癌。事实证明，两两联合的效果要优于单药。那么，三驾马车齐上阵，能否更好地改善晚期肝细胞癌的疗效和预后呢？
“三驾马车”齐上阵效果如何？近期，研究人员开展了一项源自真实世界病例的回顾性分析，来探讨靶向、免疫、肝动脉灌注化疗三种治疗策略并驾齐驱，联合上阵，对晚期肝细胞癌的控制效果及毒性反应（图1）。
该研究共纳入了符合条件的27例晚期肝细胞癌患者，中位随访12.9月后，对疗效和安全性数据进行了分析。
图1.晚期HCC患者接受HAIC联合靶向和免疫的治疗模式图
这27例接受“三驾马车”治疗的患者，每例分别采用了不同的靶向和免疫治疗，能很好地反映临床真实世界的情况（表1）。
表1.纳入病例接受抗PD-1药物和靶向药物的情况
整体人群的中位无进展生存期（mPFS）为10.6月（图2），这明显优于单独一线应用靶向治疗（3.7~7.4月），以及肝动脉灌注化疗治疗（2.0~7.5月）。
随访结束时，中位总生存期（mOS）还没有达到。这些结果表明， “三驾马车”齐上阵，能有效延长晚期肝细胞癌患者的临床获益时间。
图2.晚期HCC患者接受HAIC联合靶向和免疫的无进展生存期曲线
22.2%的患者达到完全缓解就肿瘤缩小情况而言， 17例患者的肿瘤直接明显缩小，达到缓解标准，客观缓解率（ORR）为63%；而25例患者的肿瘤得到有效控制，疾病控制率（DCR）为92.6% 。值得我们注意的是，有6例患者（22.2%）在接受“三驾马车”的治疗后，肿瘤消失不见了，达到了完全缓解（CR）的标准。
表2.最佳疗效
58岁的A先生是一例晚期肝细胞癌患者，治疗前肝脏MRI上看到了肝脏肿瘤（图3A、C），而当他经过2个周期的TACE-HAIC治疗和6个周期的信迪利单抗+仑伐替尼治疗后，肿瘤活性消失，达到了实体瘤疗效评估标准（RECIST）的完全缓解水平（图3B、D）。
图3.一例晚期HCC接受HAIC联合信迪利单抗和仑伐替尼治疗的MRI图像
总体安全性可控“三驾马车”联合，在提高疗效的同时，安全性能否保障呢？在这项研究中，研究者并没有观察到任何治疗相关的死亡事件发生。 15例发生3级不良事件，但没有血管合并症发生；最常见的1~2级不良事件是血小板减少、肝功能异常（AST升高、总胆红素升高）；最常见的1~2级治疗相关不良事件（irAE）是甲状腺功能减退，这些变化在密切监测时容易被发现和治疗，因此“三驾马车”联合上阵，对晚期肝细胞癌患者可以认为毒性是总体安全可控的。