慢性盆腔炎性疼痛的鉴别诊断( 二 )

2.1 子宫内膜异位症在对患有慢性盆腔疼痛的妇女进行诊断性腹腔镜检查时发现有10%~50%系子宫内膜异位症患者[2] 。在盆腔病变较重时，常导致盆腔粘连及盆腔充血，使月经间歇期也出现下腹痛及腰骶部坠胀痛，并在经前及经期加重，易与慢性盆腔炎性盆腔疼痛相混淆。但子宫内膜异位症的典型症状是继发性、进行性痛经，伴随性交痛、不孕、月经失调、肠道或泌尿道症状。疼痛部位与病灶部位有关，如累及直肠子宫陷凹、宫骶韧带或阴道直肠隔的病灶常致腰骶部疼痛并放射致肛门，引起性交痛；累及直肠、乙状结肠时，可出现排便困难或坠胀痛，甚至便血；侵入膀胱的病灶可引起周期性尿频、尿痛及血尿；腹壁疤痕的异位灶引起经期腹壁疤痕疼痛。子宫内膜异位症的典型体征是在宫颈的后上方或宫骶韧带处常可扪及一个或数个质硬的结节，有压痛。子宫常后倾固定，大小正常或增大。病变累及卵巢者，于子宫一侧或双侧可扪及囊性包块，壁厚，常固定，可有压痛。但有些子宫内膜异位症患者的症状、体征不明显，与慢性盆腔炎鉴别较困难，可试予诊断性治疗或行腹腔镜检查以明确诊断。
2.2 盆腔粘连症此病多由盆腔手术感染或异物反应所引发，以手术创伤引起的最为常见，据Frankfurter报道盆腔粘连症患者中有79%有既往手术史，尤其是妇科和阑尾切除术。妇科手术后最常见的粘连部位是大网膜和小肠，结肠粘连少见。回肠又是小肠粘连中的最常见部位，因部分回肠位于盆腔，故易引起盆腔粘连，矮而胖的妇女尤易发生粘连。
盆腔粘连症最常见的症状是盆腔疼痛，易与慢性盆腔炎相混淆。据Monk报道20%~50%的慢性盆腔疼痛者患有此病，主要为牵涉痛和由于纤维化所引起的组织缺血或张力改变，刺激脏器而产生的内脏痛。疼痛特点为：非周期性，呈慢性持续性钝痛，可致继发性痛经[3] 。盆腔粘连可改变盆腔解剖结构，影响输卵管蠕动或导致其阻塞而引起不孕。腹腔镜是诊断此病的最佳选择。
2.3 盆腔瘀血综合征指由于盆腔静脉或静脉丛曲张、瘀血，而引起的慢性下腹部疼痛、性交后疼痛、低位腰痛、极度疲劳感以及植物神经功能紊乱等症候群。多见于已生育过的育龄妇女，症状多半在某次分娩或流产后短时间内开始，也是慢性盆腔疼痛的重要原因之一。
盆腔瘀血综合征的症状涉及较广，没有很典型的体征，致使患者的自觉症状与客观检查常常不符。最常见的症状为下腹痛，多为慢性耻骨联合上区弥漫性或两侧下腹痛，呈持续性坠痛，常一侧较重，开始于月经中期，久站、疲劳、仰卧睡眠、性交后及月经前几天加重。多数患者有充血性痛经，多在月经来潮前开始。可同时伴有白带过多、经血颜色呈酱色及乳房周期性水肿所致的乳房胀痛。约有半数以上患者有植物神经功能紊乱，如易怒、易激动、失眠、多梦、头痛、心悸及食欲不佳等。妇检体征多不明显，与主观症状的严重程度不相称。可发现外阴、阴道静脉曲张；宫颈肥大、瘀血呈紫蓝色；子宫多为后位，质软，饱满；触动宫颈或后穹隆时疼痛加剧，无明显痛结，也无明显腹肌紧张和反跳痛。易误诊为慢性盆腔炎。盆腔静脉造影术是确诊本病的主要方法，腹腔镜检查有助于诊断及鉴别诊断。
2.4 肠激惹综合征指累及小肠和大肠的运动功能紊乱，女性发病率高于男性，约为3:1，据Kay报道7%~60%的慢性盆腔疼痛患者为此症所致，引起腹痛的原因不明，可能是肠道平滑肌异常强烈收缩而致。其疼痛特点：腹痛弥散，无固定痛点，可为阵发性或连续性痉挛性疼痛，以左下腹多见，紧张、抑郁、进食后及经前或经期疼痛加剧，多伴有慢性便秘，偶有腹泻，少数患者有类似妇科病一样的性交痛。妇科三合诊常可在乙状结肠部位有压痛，无其他肠道炎性疾病的体征。腹部超声检查可了解有无占位性病变，乙状结肠镜可协助诊断。