子宫肌瘤微创手术与术后再妊娠期间子宫破裂

子宫肌瘤微创手术与术后再妊娠期间子宫破裂
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，发生率为20%～30%，近年有呈现年轻化的趋势。虽然子宫肌瘤是良性肿瘤，但却严重影响育龄妇女的身体健康和生活质量，也可导致不孕、自然流产、早产及难产。对有症状、体积较大或生长迅速的子宫肌瘤，传统的治疗方法以手术为主。近些年来，随着妇科内镜技术的快速发展和广泛应用，子宫肌瘤的手术治疗逐渐向保留子宫、保留生育功能的宫、腹腔镜微创手术治疗方向发展，且生育前的子宫肌瘤剔除术增加，因而使得术后再妊娠的女性增多。本期报道了几例腹腔镜肌瘤剔除术后妊娠时子宫破裂的病例。结合这几例病例报道，本文对相关问题进行阐述，提请广大临床工作者借鉴参考。首都医科大学附属复兴医院宫腔镜诊治中心夏恩兰
一、子宫肌瘤手术治疗的指征
子宫肌瘤的手术应有严格指征，即子宫大于妊娠10周，月经过多继发贫血，有膀胱、直肠压迫症状，肌瘤生长较快且保守治疗无效。对于尚未生育的女性，在排除导致不孕或反复流产等的其他因素后，均应手术治疗。
二、子宫肌瘤的术式
治疗子宫肌瘤的手术主要包括：1、腹腔镜子宫切除术；2、腹腔镜子宫肌瘤剔除术（LM）；3、宫腔镜子宫肌瘤切除术（TCRM）；4、阻断子宫肌瘤血供的手术。手术方式的选择应根据肌瘤的大小、位置、数目、患者的年龄、症状、有无生育要求和意愿等多种因素综合考虑，宜选择操作简单，创伤小，恢复快，不易产生并发症或后遗症的微创手术方法，并严格掌握各种治疗方法的适应证和禁忌证。手术医师的技术和经验，医院的设备条件和麻醉等整体水平均为成功完成手术的保证。本文主要讨论与围产医学相关的后3种术式。
（一）腹腔镜子宫肌瘤剔除术
【子宫肌瘤微创手术与术后再妊娠期间子宫破裂】1. LM的开创及改进：1979年Semm首次报道了浆膜下子宫肌瘤的LM手术，开创了LM的先河。该手术在腹腔镜下剥出肌瘤，修复子宫创面，用手动或电动粉碎机粉碎肌瘤，经腹部套管取出。此术应用于临床已20余年，但至今仍有争议。LM术保留了子宫，不影响卵巢血运，并保留了生育功能。其优点为微创、恢复快、术后疼痛和粘连减少。但对其适应证、生殖预后，特别是术后子宫破裂、术后复发率等问题，观点并不一致。LM是需要有缝合和取出组织等专门技术的高级腹腔镜手术，尽管理论上LM是微创手术，但仍是高度侵入性的操作，切开包膜暴露肌瘤、修复肌壁、取出肌瘤三步均有难度，术后的高病率、高输血率、产前和产时子宫破裂等无一不是对手术医师技术的挑战。所以，LM要求由有经验、熟练掌握内镜缝合技巧的术者完成。为减少LM的难度，1994年Nezhat报告了结合腹腔镜手术和腹部小切口操作的腹腔镜辅助子宫肌瘤剔除术（LAM），该手术先在腹腔镜下剥出肌瘤，再将套管的切口延长约4 cm，延长的腹部小切口作为取瘤的通路，粉碎并取出肌瘤，修复子宫创面。LAM便于取出大的肌瘤和进行多层肌壁缝合，关闭瘤床，是用辅助的腹部小切口安全替代LM的方法。其操作难度低于LM，子宫切口缝合较好，可防止愈合缺陷，手术时间可能缩短。但不是微创手术，切口很难限于4 cm 。近年来，有学者尝试使用无气腹腔镜(isobaric/gas-less laporoscopy)完成直径较大的肌瘤剔除术,并取得了良好的疗效。无气腹腔镜与注气腹腔镜比较，其优点在于：（1）无二氧化碳灌注的相关并发症；（2）手术主要使用开腹手术的器械，操作方便、缝合确切；（3）手术时间缩短、费用降低；（4）可以剔除直径≥8 cm的肌瘤。缺点在于缺少了气腹对小血管的压迫止血作用。有文献报道无气腹腔镜下可顺利剔除10~20 cm的肌瘤，初步证实了其临床的安全性和可行性，可能成为治疗巨大肌瘤的一种微创手术方式。机器人腹腔镜问世后，Ascher-Walsh等比较了75例机器人腹腔镜子宫肌瘤剔除术（RLM）与开腹子宫肌瘤剔除术（TARM）的结果，两组的肌瘤数目均≤3个。RLM的手术时间较TARM明显延长，但RLM组的出血量、术后1 d的血球压积水平、恢复正常饮食的时间及术后发热的发生情况等明显少于TARM组，术中和术后的并发症发生率差异无统计学意义。RLM与LM相比，平均手术时间、出血量、术中及术后并发症、住院时间等均无统计学差异。尚未见有关RLM术后妊娠子宫破裂的报道。最近Einarsson报道了单切口LM的可行性，甚至可剔除肌壁间肌瘤，手术应用双向倒钩缝合（bidirectional barbed sutures），此法不需打结，并且子宫切口的对合张力良好。又为LM术提供了新的选择。