子宫肌瘤微创手术与术后再妊娠期间子宫破裂( 三 )

2. TCRM术后妊娠子宫破裂：TCRM术为微创手术，如无术时子宫穿孔，术后2个月即可妊娠。因手术在宫腔内进行，即使是切除接近黏膜的壁间肌瘤或Ⅱ型黏膜下肌瘤，首先切开被覆于肌瘤表面的内膜和肌肉组织，后者属浅肌层或黏膜下层，肌纤维大多纵行，间有少量环行和斜行肌纤维。而肥厚的以环行肌纤维为主，间有少量斜行纤维和较多的血管穿行其间的血管层与纵、横肌纤维交错排列的血管下层均完好无损。血管网也未遭到破坏。故鲜有术后妊娠子宫破裂者。Sentilhes等从1980～2006年MEDLINE和EMBASE中检索到18例宫腔镜手术后妊娠子宫破裂，其中16例（89%）为宫腔镜子宫中隔或宫腔粘连整形术后，子宫破裂发生在妊娠19～41周，导致4例胎儿和1例产妇死亡。其中1例为TCRM术后，该例为40岁以色列妇女，宫腔镜切除黏膜下肌瘤时子宫底穿孔，开腹缝合穿孔处，数月后妊娠，于妊娠33周突发腹痛，剖腹探查见子宫破裂，部分胎盘排除，子宫下段剖宫产娩出一健康活婴。
（三）阻断子宫肌瘤血供的手术
此类手术指阻断给子宫肌瘤供血的子宫动脉，必要时同时阻断卵巢动脉吻合支，使肌瘤因缺血而萎缩、变性、发育停滞、症状缓解，达到治疗目的。手术方法主要有以下两种。
1. 双侧子宫动脉栓塞术（uterine artery embolism, UAE请补充英文全称答;已补）：具有临床疗效好、微创、并发症少、复发率低的特点。UAE治疗后3个月可见肌瘤缩小，6个月明显缩小，术后5年平均肌瘤缩小率40%~89%，复发率10%~20% 。有生育要求者自然受孕率27%~52.27% 。但孕产期并发症（请详述）较高，Usadi等报道UAE术后妊娠自然流产率为16.3%，胎盘附着异常12.5% 。Goldberg等报道UAE术后妊娠的早产率，先露异常和产后出血的发生率均高于LM 。UAE对有生育要求者的安全性有待进一步研究。
2. 腹腔镜子宫动脉结扎术（UAO）：用于治疗有症状的子宫肌瘤，可使肌瘤体积缩小，有效改善月经过多和痛经症状。其治疗效果与UAE相同，但患者不会出现UAE时的腹部剧痛[32] 。2005年Holub等对比研究了LM术时先阻断子宫动脉与未阻断子宫动脉的术中出血量，分别为70.1 ml和33.9 ml（P<0.05），显示出LM术时阻断子宫动脉的又一优越性。2002年台湾Chen等[34]报道双侧子宫动脉双极电凝治疗有症状子宫肌瘤后的第1例成功妊娠。UAO术后妊娠的流产率为10.5%，明显低于UAE术后妊娠着（56%）。Lin等对合并子宫肌瘤的孕妇，于剖宫产同时行UAO+肌瘤剔除（UAO+M）36例，对照组36例仅作剖宫产。以后再次手术的几率UAO组（2.8%）明显低于UAE组（41.7%）。Lin等[37]对合并子宫肌瘤的孕妇，于剖宫产同时行UAO+肌瘤剔除（UAO+M）36例，对照组36例仅作剖宫产，以后再次手术的几率UAO组（2.8%）明显低于UAE组（41.7%）。
近20年来随着妇科微创技术的发展，有症状子宫肌瘤的剔除有了开腹，腹腔镜，宫腔镜，UAO，UAE等多种选择。子宫是生育器官，术式的选择和实施必须考虑其对生育功能和生殖预后的影响。肌瘤剔除是简单的手术，剔除肌瘤有利于生育，但手术措施不安全，可导致术后粘连和疼痛，甚至不孕；术后子宫破裂，可导致失去子宫，甚至失去病人。术者必须审慎行事。