子宫肌瘤微创手术与术后再妊娠期间子宫破裂( 二 )

2. LM的适应证与禁忌证：意大利著名腹腔镜专家Malzoni等[11]提出的LM的适应证如下：(1)术者有娴熟的腹腔镜下缝合技巧; (2)壁间或浆膜下肌瘤最小直径≥4 cm,最大直径≤10 cm,以带蒂肌瘤为宜; (3)肌瘤数目≤10个; (4)排除肌瘤恶变的可能。禁忌证：(1)子宫有恶性肿瘤的征兆; (2)妊娠子宫; (3)直径<3 cm的子宫肌壁间肌瘤,尤其是肌壁间多发性“碎石样”小肌瘤，术中探查时容易遗漏; (4)多发性子宫肌瘤,肌瘤数目>10个; (5)瘤体过大，影响术野，一般瘤体超过12 cm不宜施术; (6)肿瘤生长部位特殊，手术困难，如宫颈部、阔韧带内、近输尿管、膀胱或子宫血管处等。其中(5)和(6)为相对禁忌证。子宫体积过大者，术前可用GnRH-a治疗3个月或术中先阻断子宫动脉（uterine artery occlusion, UAO（此内容如保留，请补充英文全称））。有研究证明UAO不影响卵巢功能。
3.LM切口与术中出血：Sizzi等前瞻研究了2050例LM 。37%用血管收缩剂，纵切口，0~1号poglactin缝合1~2层。并发症发生率11.0%（225/2050），其中最为严重的并发症是出血（14例，6.8%）。有学者指出子宫内血管为水平方向分布，子宫的切口不宜纵切，横行切口出血少，而且便于体内缝合。
4.LM术后妊娠子宫破裂：无手术创伤的子宫在孕期、产时、产后发生破裂和穿孔的发生率为1/2500～1/1200 。LM术后妊娠子宫破裂的发生率约0.5%～1.5%，远高于非LM者，也高于TARM 。在2004年以前，文献中曾有15例LM术后妊娠子宫破裂的报道。2004年意大利Malbert等报道了第16例LM术后子宫破裂。此后自2005年到2009年，从Medline中又检索到7例LM术后孕20~35周妊娠子宫破裂的报道。这一现象已引起学界高度关注。
对于LM术后妊娠妇女孕期及围产期的监测，本期已有相关文章阐述。现仅提出几点在妇科手术中及术后应注意的事项，以预防术后妊娠时子宫破裂的发生：（1）单极电凝止血或电切开阻断了供应血管区的血流，也可能导致肌瘤剔除部位愈合的不满意，子宫薄弱导致切口裂开。故建议少用电切，而以锐切替代，宜镜下缝合或开腹小切口。（2）认为肌瘤剔除掉创面较小且浅表，而不进行缝合。2007年Parker等报道1例7年前腹腔镜下以单极电刀剔除浆膜下肌瘤剔除11cm有蒂浆膜下肌瘤，未缝合，34W妊娠子宫破裂。可见腹腔镜缝合问题很重要，不只因为是一种止血方法，也因为缝合决定了以后妊娠时子宫壁的强度。缝合时重点在于确保浆膜层边缘接近无张力，并且在子宫肌层中不形成血肿。由于腹腔镜缝合很难按层次对合，致使子宫肌层局部出现薄弱点，如张力加大（如妊娠）可引起子宫破裂。（3）术后关注瘢痕愈合情况：Chang等用三维超声评估LM术后子宫灌注和愈合情况，比较了术前、术后1和3周非手术区和肌层愈合子宫组织的PI、RI、子宫动脉收缩期血流速峰值、血管化指数、血流指数和血管化血流指数。术后1周LM愈合区周围出现高回声区伴有丰富血流，子宫动脉RI、PI降低，非手术区血流明显多于愈合区。2例有血肿，呈低回声，几乎无血流。到术后3个月，血流和子宫体积明显减少，但有1例术前7 cm的肌瘤患者，术后还有11cm的低回声区和组织灌注减少。
5. 建议LM术后的避孕时间：术后近期妊娠，瘢痕组织愈合时间短，局部组织弹性差、炎细胞浸润。多数学者认为术后应避孕半年到1年。
（二）宫腔镜子宫肌瘤切除术（TCRM）
1. TCRM的术前预处理和适应证：黏膜下子宫肌瘤的发生率约占子宫肌瘤的30% 。宫腔镜除可切除黏膜下肌瘤外，还可切除壁间内凸肌瘤和接近黏膜的肌瘤。黏膜下肌瘤常合并慢性子宫内膜炎，恶性变（平滑肌肉瘤）的危险性较大，或有出血倾向。术前应常规进行宫腔镜检查，除外恶性病变，必要时需宫腔镜B超联合检查确定。为预防宫腔镜手术所特有的并发症——体液超负荷和低钠血症性脑病，手术时间应严格限制在1 h以内。所以，TCRM手术的子宫肌瘤不可过大，一般直径≤5 cm为宜。对＞5 cm直径的黏膜下肌瘤，可口服孕三烯酮或肌注GnRH-a类药物进行预处理，使子宫肌瘤体积缩小，宫腔空间增大，血管再生减少，以减少TCRM术中出血，缩短手术时间，降低手术难度。