医生|女子咳嗽以为感冒，后天天咯血，医生看到鼻梁上的皮疹差点误诊( 二 )

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分析就到此，患者目前咯血的原因还不是非常明确，先把上述检查都完善了再说。用抗生素，覆盖非典型病原体的（比如支原体、衣原体），再用些止血药。上级医师嘱咐说。结核相关检查都做了，结果也陆续出来了，都是阴性的。看来不是肺结核。管床医生说。抗感染治疗了几天，关女士依然有咯血，情况并没有好转，第二天甚至还咯了好大一口血出来，吓了她丈夫一跳。妇科医生过来会诊了，了解了情况，建议做了妇科B超，结果基本都是正常的，没有子宫肌瘤。而且患者月经量其实不算太多，经量是一次月经的总失血量，正常月经量是20-60ml，超过80ml算是过多，通过更换卫生巾的频率来评估，关女士月经量还属于正常。贫血应该另有他因。妇科医生说。痔疮也是有的，偶尔会有些便血，但不严重。关女士自己说。尤其是生了老二以后，有一段时间痔疮非常厉害，出血厉害，但这几年不怎么出血了。大便常规也留了，潜血试验都是阴性的，这说明患者现在消化道的确没有出血了。患者只有89g/L的血红蛋白，这个需要好好瞧瞧。上级医师说。患者虽然有咯血、贫血，但贫血不一定是咯血造成的，可能背后还有一个元凶，这个元凶导致了咯血和贫血。他分析。继续完善检查，进一步找咯血的病因，毕竟CT有所提示了。后来又陆续做了纤维支气管镜检查，看到了具体的出血部位。做纤支镜是比较辛苦的，一根5mm粗的管子从鼻腔进入，置入咽喉，通过声门后进入气管，肯定非常难受，所以医生会给患者用些局部麻醉药，减少刺激，但即便如此，关女士还是难受到眼泪飙出来了。纤支镜下抓取了少许组织送去病理，未见明显异常，没有肿瘤细胞，没有抗酸杆菌（意味着没有结核杆菌）。一时之间还是不能明确咯血的病因。关女士还是天天都有咯血，没有缓解的趋势。头都大了。这天早上查房，关女士精神比以前差了，言语也不多，估计心里不好受，也担心自己病情。但她见到管床医生后，问有没有一些治疗口腔溃疡的药啊，我这口腔溃疡的毛病又犯了，很痛。

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看得出她口腔溃疡真的厉害，因为说话都有点含糊了。口腔溃疡过几天就好了，用药效果也不是太好。管床医生说。我得跟别人的不一样，我这一溃疡就是好几个洞，甚至十几个洞都有可能，很夸张的，饭也吃不了，只能喝点粥。经常会溃疡，都好几年了。而且今天有点发热了，早上护士测量了体温，38°C。管床医生也知道了，护士一大早也跟她说了，9床（关女士）有低热。让我看看你的溃疡，到底有多厉害。管床医生说。关女士轻轻张开了嘴巴，果然，口腔内部好几个溃疡灶，大的甚至有将近1cm。还有，我老婆好像对这个药过敏啊，今天一上这个药，就有点不舒服，刚刚鼻梁这里还起了点皮疹，你看。关女士丈夫指着妻子鼻梁说。过敏？管床医生疑惑。这个药都用了几天了，要过敏早就过敏了。但她今天鼻梁这里的确多了一点皮疹。管床医生也留意到了，患者鼻梁这里有一块红斑，圆形红斑，有点突兀。那一霎，他恍然大悟。然后给关女士手脚、躯干都看了，其他部位皮疹不明显，就是鼻梁这里有一块皮疹。瘙痒么？不痛不痒。关女士说。关节痛不痛？又问。草草结束了查房，赶紧回去查阅关女士的检查报告。该死，患者入院的时候没有查风湿免疫一套指标。赶紧录入医嘱，今天就查。管床医生跟规培医生说。他想到了什么这么紧张呢？患者的口腔溃疡、皮疹，给予了管床医生强大的提示！还有不明原因的贫血！不明原因的咯血！这一切加起来，似乎跟风湿免疫方面疾病沾边啊！风湿免疫那一套疾病，基本上都会影响全身各组织，尤其是皮肤、关节、粘膜、造血系统等等，另外，患者还有低热呢，这更是强烈提示风湿免疫方面疾病啊。请示了上级医师后，同意请风湿免疫科医生过来会诊。风湿免疫科医生过来后，指着患者鼻梁上的皮疹，说这样的皮疹可能是系统性红斑狼疮，但也说不定，只是直觉而已，这样年纪的女性病人，还是要高度警惕的。完善相关检查吧，风湿免疫一套全查了。会诊医生建议。2天后结果出来，自身免疫抗体中抗核抗体阳性1:1000颗粒型，胞浆抗体pANCA阳性，抗Sm抗体阳性，补体C3很低，会诊医生说，这提示系统性红斑狼疮正在活动呢。参照了诊断评分，会诊医生认为诊断系统性红斑狼疮是没问题的。几个年轻的医生听说咯血的那个患者竟然是系统性红斑狼疮，每个人都瞪大了眼睛，简直不敢相信。上级医生说，不要以为你们在呼吸科，那么来到呼吸科的病人就都是呼吸科的疾病，病人的疾病是不长眼睛的，它们经常乱窜，这就需要我们内科医生要有多学科知识，要时刻有一双锐利的眼睛，把凶手揪出来。说到这里，上级医师笑了笑，说这次我也看走眼了，没有及时判断出是这个SLE(系统性红斑狼疮）。众人都被上级医师这句话逗乐了。系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，说白了，就是患者体内免疫系统出现了问题，免疫系统会攻击自己的器官或者组织，导致多系统损害，至于为什么会导致免疫系统出问题，现在还搞不清楚，可能跟基因有关，可能跟环境有关，搞不清楚。所以没办法预防，更加不能彻底治愈。患者表现出的症状几乎是包罗万象了，而且早期几乎没有典型症状，经常被误诊。内分泌科医生分析说。多数患者会有发热、皮疹（脸颊、鼻梁处为主，像蝴蝶一样的红斑），蝶形红斑应该是相对比较典型的，但是不总是有。还会有肌肉关节疼痛、肾脏损害、心血管损害、肺炎、胸腔积液等等，少数情况患者会有肺泡炎症剧烈而出血，表现为咯血，关女士的咯血可能跟这个有关。