关于新冠与急性心肌炎，我们的了解有多少？( 二 )

面对疑似心肌炎患者，临床怎么做？
学界并未明确诊断「新冠相关心肌炎」的统一标准。目前，国际上采用的标准多为：
1.有胸闷胸痛，呼吸困难等典型心肌炎的临床表现
2.COVID阳性
3.心内膜活检确诊或肌钙蛋白升高且有影像学证据。

文章图片
图源：参考资料3
临床实际上，诊断则更加困难。首先，心肌炎的临床表现（胸闷、呼吸困难等）与新冠本身的临床表现有所重合，极大地增加了诊断新冠相关心肌炎的难度；其次，诊断心肌炎的条件较为苛刻，实行类似心内膜活检这样的侵入性检查并非在所有医院都可行。
JACC在今年6月发表的专家共识[2]为我们提供了新冠患者中疑似心脏受累时的诊疗方案。方案指出，在完善心电图、肌钙蛋白以及心超等基础检查后，对检查结果有异常但血流动力学稳定的患者，应考虑使用心脏MRI对患者进行进一步的评估。对所有符合心肌炎诊断标准的患者，应收治入院。

文章图片
图源：参考资料2
但在临床中，由于针对新冠相关的心肌炎并无特效治疗手段，对新冠患者中新出现心肌炎进行活检等侵入性诊断的主要目的，是及时诊断其他的可以治疗的心肌炎病因（如巨细胞心肌炎），而非诊断新冠相关。因此，指南并不推荐对新冠患者常规进行心肌炎评估[6] 。
对此，医生们持不同观点。北京某三甲医院心内科医师李超认为需要进行清晰诊断，「因为如果是新冠病毒诱发心肌炎，可以用新冠抗病毒治疗特效药尝试治疗。」
北京某三甲医院心外科医师闻丽则持保守意见，「临床上并不将心肌炎作为首要诊断优先考虑，而是要排除其他疾病后再考虑。对于暴发性心肌炎的患者，循环通常已经崩溃，诊断起来会非常谨慎，不会轻易确诊。」
而针对临床值得观测的指标，广东一家三甲医院的心内科医生莫吉表示：「总体来讲，新冠相关的心肌炎发生率不高，但即便没有达到心肌炎诊断标准，新冠造成的心肌损害却不容忽视。作为临床医生，我们要对患者心率、肌钙蛋白等多个和心脏相关的指标进行严密监测，避免因心肌损害导致的猝死等严重后果，而不仅仅把关注的窗口放在『确诊心肌炎』这一件事上。」
专家：建议循序渐进恢复运动
考虑到心肌在新冠感染期间本就处于应激状态，在此时进行高强度的运动可能会对本已高负荷工作的心肌细胞造成损伤，专家依旧建议谨慎运动。
闻丽表示：「感染新冠康复后的患者可能体力还没有完全恢复，深层次的原因是能量代谢有问题，这种时候如果去做剧烈运动，心肌的能量供应可能存在问题，心肌如果出现无氧酵解，就会出现心肌损伤。心肌损伤和骨骼肌损伤不同，骨骼肌损伤通常是乳酸增高、体现为肌肉酸痛，但心肌损伤会表现为心律失常，恶性心律失常可能诱发猝死。」
在恢复时间以及逐步运动的问题上，中国医药教育学会名誉会长、著名呼吸病专家刘又宁教授为我们提供了详尽的解答：「对于不同人群来说，康复时间存在个体差异。老年人、存在基础疾病人群康复时间更长，年轻人群、初始症状轻微者恢复更快。临床上有病人说自觉症状好转后3～5天再次加重，可能存在两种情况：一个是可能交叉感染了流感等，也有可能是此前新冠感染没有完全康复。我建议从有临床症状开始，恢复时间不少于7天，一般是7～10天比较合适，对个别人群还需要延长（如存在慢性基础疾病、老年人群）。」