关于新冠与急性心肌炎，我们的了解有多少？

近期，各地陆续出现几例「新冠过后剧烈运动怀疑心肌炎猝死」的报道，有关新冠是否引起病毒性心肌炎的引发热烈讨论。
自新十条发布截至昨日，河北省某三甲医院急诊科主任王密表示，自己接诊过3例病毒性心肌炎，患者年龄28～35岁不等，均无基础疾病，在感染新冠后2～4天发病，进展迅速，出现呼吸心跳骤停。
新冠感染的疾病发展过程中，新冠和心肌炎是否存在直接联系？新冠导致的心肌炎常见吗？临床上我们应该怎么看待？
新冠会导致急性心肌炎吗？
新冠和心肌炎有关系吗？有关系。
心肌炎是新冠病毒感染的罕见并发症之一。根据2020年研究显示[1] ，并没有证据表明新冠病毒可以直接感染心肌细胞。在确诊心肌炎的患者中，只有极少数可以在心脏活检中通过PCR找到新冠病毒的RNA ，且大多位于免疫细胞而非心肌细胞中。
JACC在今年6月发表的专家共识[2]指出，尽管在25～50%的心肌样本中可以检测到新冠病毒RNA ，但新冠病毒大多发生于炎性细胞而非心肌细胞内。虽然在一些心肌细胞中存在新冠病毒的直接感染，但绝大多数患者的心肌细胞中并不存在新冠病毒。
这也说明，大多数新冠相关心肌炎并非是由于新冠病毒直接攻击心肌细胞，而是因为新冠系统感染而产生的大量细胞因子在攻击病毒的过程中，「误伤」了心肌细胞。越来越多的证据表明，失常的宿主免疫反应以及过强的免疫应答，可能是导致新冠患者心肌受损以及心肌炎的主要原因。
新冠患者中，急性心肌炎的发病数据如何？今年4月，发表在《循环》杂志的一篇纳入了五万余名新冠住院患者的回顾性队列研究显示[3] ，在每1000个因新冠住院的患者中，约有2.4～4.1名患者会被诊断为急性心肌炎。

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图源：参考资料3
与认知类似，大多数新冠发生在青壮年男性中。在确诊新冠相关心肌炎的患者中， 61%为男性，中位年龄为38岁。即便如此，在因新冠住院的症状较重的患者中，心肌炎的发生率也远小于1% 。
尽管多数住院的新冠病人在临床上并未达到心肌炎的诊断标准，但新冠造成的心肌损伤（定义为肌钙蛋白高于正常上限99%百分位）不容忽视。 JACC在今年6月发表的专家共识[2]指出，在住院的新冠患者中，多达40%被心超诊断为心肌功能异常。
在因新冠死亡患者的尸检中，约有7.2%的标本有经典的心肌炎表现，但多达47.8%的标本至少有一项心脏组织学异常（炎症、血栓等）。这说明尽管新冠患者因心肌炎致死较为罕见，新冠造成的心肌损害仍值得关注。

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图源：参考资料2
有关治疗和预后数据，根据另一篇发表在《循环》上的文章[4] ，非新冠相关的心肌炎，超80%患者可以自愈，但约有5%的患者会在一年内死亡。另一篇回顾性队列研究[5]显示诊断为新冠相关心肌炎患者的6个月死亡率要显著高于对照组（3.9%vs2.9%,p
研究显示[3] ，在得心肌炎的新冠住院患者中， 70%以上需要进入ICU治疗，且接近40%的患者有暴发性心肌炎的表现，需要强心或者循环支持（如ECMO）。在新冠相关的心肌炎住院患者中， 120天内死亡率达到6.6% ，略高于非新冠相关心肌炎。
不过，回到临床实际，多位专家表示，自己暂时未遇到过新冠相关心肌炎的病人。「根据临床经验判断，我估计明确确诊为急性心肌炎的患者不会太多。」哈尔滨某三甲医院重症医学科主任李维认为。