曹彬教授：怎样叫做奥密克戎感染重症？不同阶段如何用药？( 三 )

如果是住院患者，需要根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。有条件者可行炎症因子检测；
根据患者氧合情况给予氧疗，如果患者有低氧血症，指侧氧饱和度94%以下需要给予氧疗，如果患者低氧程度非常严重，要有针对性使用经鼻高流量无创机械通气，甚至是有创机械通气治疗。值得注意的是，对于严重低氧的患者采用俯卧位（甚至是在清醒状态下、不插管情况下的俯卧位）有助于改善低氧血症。
没有明确细菌感染证据时，不建议使用抗菌药物。有人会问，患者有黄痰，是不是就必须使用抗菌药物呢？这是错误的，因为痰出现颜色变化，只是代表气道分泌物中有大量脱落的炎症细胞，黄痰不直接和细菌感染画等号，所以，不能根据痰液是不是变黄而决定是否使用抗菌药物。
临床中需要重点监测具有重症高危因素的轻/中症患者：
未完成新冠疫苗全程免疫
老年人（年龄≥60）
基础疾病：心脑血管疾病、糖尿病、慢性肝脏疾病、慢性肾脏疾病、慢性呼吸系统疾病（COPD、支扩等）、肿瘤等
肥胖
吸烟
妊娠和围产期女性
免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制药物、化疗后免疫缺陷等）
对于奥密克戎感染，不止要关注需气管插管的患者，也应该对发病初期、但具备一些高危风险的患者进行非常主动的观察和及时处置，需要每天对其症状、体征、氧合情况进行密切监测，而不能等到患者已经发展到不可逆的低氧血症、呼吸衰竭的情况下才开始治疗。
病毒快速复制阶段
使用抗病毒药物具有优势
小分子药物优势更明显
刚才给大家介绍了新冠发病的两个病理生理过程，首先在感染早期，病毒在快速复制阶段时使用抗病毒药物具有无可比拟的优势，而在所有抗病毒药物中，小分子药物的优势更加明显：
（1）大部分的小分子药物给药方便，方便轻症患者治疗（感染后，暴露前，暴露后等治疗）；（2）可作用于细胞内（包括细胞核内靶点）与细胞外的靶点；（3）小分子药物对储存环境的敏感性相对较低，储存运输方便；（4）几乎没有免疫原性；（5）具有相对保守的靶点。
针对新冠病毒，目前已有药物获得EUA或上市的靶点是：MPro（3CLPro）和RdRp 。
奈玛特韦/利托那韦：
最早被美国FDA和我国批准上市的一个小分子药物是奈玛特韦（Nirmatrelvir），它是一种口服的MPro（mainprotein ，主蛋白酶，又称3CLPro）抑制剂， SARS-CoV-2入侵细胞后，会立即利用细胞内的物质合成自身复制必需的两条超长复制酶多肽（pp1a和pp1ab）；MPro在复制酶多肽上存在至少11个切割位点，只有当这些位点被正常切割后，这些病毒复制相关的「零件」才能顺利组装成复制转录机器，启动病毒的复制。如果阻断了主蛋白酶、不能完成切割，那病毒就不可能进行组装。
在这个过程中，起到抗病毒作用的是奈玛特韦，但我们常用的是奈玛特韦和利托那韦两个成分，加入利托那韦主要是为了减少奈玛特韦快速代谢，维持比较有效的血药浓度，所以在使用这种抗病毒药时，就可以看到一板药中会有两片奈玛特韦、一片利托那韦，需要同服、每次吃三片。帕罗维德（Paxlovid）是由奈玛特韦和利托那韦的口服复合制剂。

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支持奈玛特韦/利托那韦上市的一个关键性临床研究称之为EPIC-HR试验，它是在德尔塔流行期间完成的，是一项针对发病5天以内门诊高危人群的双盲、安慰剂对照RCT（高危人群定义：至少1个COVID-19重症高危因素；试验排除已接种疫苗的人群），这些人群有进展为重症和死亡的高风险，主要结局：COVID-19相关住院或死亡（随访时长28天）。最终分析：共入组2246例患者，约6%的患者因接受单克隆抗体治疗在最终分析时被排除。