曹彬教授：怎样叫做奥密克戎感染重症？不同阶段如何用药？( 七 ) _健康小知识

单核/巨噬细胞增多，产生一定程度的嗜血，造成贫血和血小板的减低；
如果存在血管损伤（例如：COVID-19内皮炎），可能出现DIC和免疫激活；
凝血障碍激活补体系统，进一步造成细胞损伤；
特别当存在内皮细胞损伤的时候，外周血淋巴细胞附壁，是临床观察到的「淋巴细胞减少」假象的重要原因；外周血淋巴细胞的数量是很重要的参照标准，能够提示我们患者感染的严重程度，另外可以在选择糖皮质激素和其他免疫抑制剂时做一个粗略的参考。
贫血、微循环障碍和细胞死亡共同作用下，产生多器官功能障碍（衰竭）。
整个病理生理过程可以用病毒性感染中毒症（viralsepsis）来代表。
糖皮质激素：
对于重症的免疫病理损伤，首选的药物是糖皮质激素，我们对糖皮质激素非常熟悉，它是一类强效的小分子抗炎药物，从2003年的SARS、2009年H1N1以及2013年的H7N9 ，临床医生都使用过糖皮质激素进行治疗，但是一直没有高水平的循证医学证据。
自COVID-19疫情暴发，糖皮质激素能否治疗COVID-19这一临床问题受到了广泛的讨论，最强证据来自RECOVERY试验，地塞米松臂提供了决定性证据，地塞米松成为首个被确认能够降低住院COVID-19患者病死率的药物，试验中，地塞米松6毫克，使用7天剂量（如果一定要「换算」，地塞米松6毫克相当于强的松40毫克、甲强龙32毫克。如果需要用其他药物时，就要做下等剂量的变化）。
结果发现，需要氧疗但不需要有创通气的患者：28天病死率降低18%（RR0.8295%CI[0.72,0.94]）；机械通气患者：28天病死率降低36%（RR0.6495%CI[0.51,0.81]）。
WHO工作组主导的meta分析进一步证实，糖皮质激素能够显著降低重症COVID-19患者的28天病死率（OR0.66 ， 95%CI[0.53 ， 0.82]）；目前，小剂量、短疗程糖皮质激素已成为COVID-19重症患者的标准治疗手段之一。

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有时候，一些临床医生会尝试增大激素使用量，比如用到80毫克、120毫克的甲强龙，其实，大剂量激素不但无益，反而有害。
还需要注意治疗所面临的人群，我们如果仔细读一下这项RECOVERY研究证据，会发现在老年人群中，糖皮质激素的获益不如在年轻一些的人群。这像是一个悖论，我们现在看到的重症患者大多都是八九十岁的老年人，对高龄老人，是否真正有显著的临床获益？还是个未知数。
IL-6R抑制剂（IL-6Ri）：
在2020年年初，国内、海外很多国家的临床医生都在使用。
WHO工作组开展的meta分析提示， tocilizumab显著降低住院COVID-19患者的病死率（OR0.8395%CI[0.74-0.92]）；亚组分析提示，合并使用糖皮质激素的患者有显著获益（OR0.7795%CI[0.68-0.87]），而未合并使用糖皮质激素的患者无显著获益（OR1.0695%CI[0.85-1.33]）。
WHOCOVID-19药物指南推荐IL-6R抑制剂用于重症和危重症COVID-19患者（强推荐）。糖皮质激素之前已经是重症和危重症COVID-19患者的标准治疗手段之一。
目前WHO推荐对这类患者同时使用糖皮质激素和IL-6R抑制剂；尽管meta分析中Sarilumab在病死率结局无显著获益， WHO指南专家组考虑了REMAP-CAP试验的最新证据（提示tocilizumab和sarilumab疗效相同），对tocilizumab和sarilumab给予了同等推荐。

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JAK抑制剂（JAKi）：
JAK是炎症通路中非常重要的一个部分。一项研究发现，纳入所有JAK抑制剂的RCT（以巴瑞替尼为主）提示， JAK抑制剂可以显著降低重症COVID-19患者的病死率（RR0.80[95%CI0.71-0.89]），仅纳入巴瑞替尼的RCT ，病死率变化为RR0.81[95%CI0.73-0.91] ，而其他JAK抑制剂（托法替尼，鲁索替尼）的临床研究样本量较小，结果不确切。