实性|肺结节是恶性还是良性？3张流程图总结了！各乡镇|新冠|义县|新冠疫苗|疫

什么样的结节恶性可能性大？需要多久复查1次CT？什么时候需要活检明确结节的性质，甚至直接手术切除？
自从低剂量CT扫描的普及，越来越多的人开始“被发现”自己肺上长了一个或多个结节。在肿瘤发病率逐年上升的时代背景下，许多人为此茶饭不思、寝食难安。
肺上长了结节是不是就意味着自己得肺癌了？答案当然是否定的。
其实，肺结节不仅困扰着患者和家属，同时也是临床医生，尤其是呼吸科医生和胸外科医生需要面对的问题。
很多患者发现肺结节的时候没有任何症状，是CT检查偶然发现的。这个时候我们需要思考，什么样的结节恶性可能性大？需要多久复查1次CT？什么时候需要活检明确结节的性质，甚至直接手术切除？
《英国医学杂志》[1]图文并茂地给大家总结了肺结节的评估流程及处理方法。这篇临床实践指南以英国胸科协会（BTS）2015年发表的肺结节评估指南[2]为蓝本，同时参考了美国弗莱施纳学会（Fleischner Society）2017年发表的偶发性肺结节的评估指南[3]。
干货满满，一起来看！
基本概念
究竟什么是肺结节？只要肺上长了东西就是肺结节？
当然不是。
肺结节的影像学定义是被肺实质完全包围、界限清楚且直径≤30 mm的病变。
直径＞30 mm的病变是肿块而非结节，其恶性概率显著更高。
偶发性肺结节则是指偶然发现且没有相应体征和症状的肺结节。有时会发现偶发性多发性肺结节，此时诊断性评估针对主要类型或最可疑的结节（如最大或在生长的结节）。
结节的形态分为实性或亚实性，亚实性结节可进一步分为纯磨玻璃结节（无实性成分）和部分实性结节（含有磨玻璃成分和实性成分）（见下图）。

文章插图
图1-3 （图A为实性结节；图B为部分实性结节；图C为纯磨玻璃结节）
肺结节的病因
咱们回到一开始的问题，发现肺结节就意味着得肺癌？显然不是。
柳叶刀发表的一项研究[4]结果显示，由于CT扫描的普及，肺癌仅占偶发性肺结节病因的1%。下表列举了肺结节的常见病因。
表1 肺结节的常见病因
需要指出的是，由于研究人群和所用确诊方法的差异，各研究关于各病因的估计发生率存在很大的差异。
由于肺癌在恶性肿瘤中死亡率高，很多患者诊断时已经是晚期，因此，对于肺结节的患者需要评估其有无恶性风险，根据恶性风险的高低决定是否采取进一步诊断和治疗措施。
肺结节大小的评估
【 实性|肺结节是恶性还是良性？3张流程图总结了！】多项研究表明，结节大小是恶性肿瘤的独立预测因素，结节越大，恶性肿瘤的风险越高。
此外，肺结节大小的变化也是预测恶性肿瘤的重要指标，评估体积倍增时间（volume doubling time，VDT）有助于预测肺结节的恶性概率。
传统用于评估结节大小的指标是直径，一般通过影像学测定结节的长径和短径，以两者平均值的取整毫米数作为直径。
由于肺结节大小、形态各异，这种测定方法判断结节大小可能存在很大的偏差，因此，BTS指南更推荐肺结节体积作为结节大小的评估指标。
目前有多种软件可以计算被筛选出的结节的体积大小，被称为半自动体积分析（见下图），体积增长超过25%被认为是有意义的。

文章插图
图4 [半自动体积分析显示，肺结节从5个月前的172mm3（上图）增长至351mm3（下图）]