胃癌患者，最需要知道的是什么？( 三 ) _健康小知识

菠萝:如果一场MDT会诊中， 10个医生里有两组甚至三组不同的意见时，患者应该怎么办？
张小田主任：如果这么多医生经过讨论，还是留下了不同意见，那说明针对这个患者的治疗多半是怎么选都有利弊，但没有一个绝对利大于弊的方案。
我曾经看到一个比较极端的例子，有位患者在华西医院做了一次MDT ，大概有七八位专家进行会诊。然后在我们北肿又做了一次MDT ，又是4位专家会诊。然后还在协和医院和另一家医院各做了一次MDT 。
这4次MDT会诊的诊疗意见都有些出入，只能就部分问题达成共识。那这位患者到底该如何治疗？不要说患者选不出来，就我们医生也会选不出来。
最后这个患者问我到底该怎么选？我说我给你的建议可能不是一个纯医学的建议而是出于你自身的考虑。我首先想问一问你，你最有可能在哪一家医院治疗？结果那位患者说哪儿治得好，我就去哪儿。
然后我说这四家团队都是国内可信任的顶尖团队。不论你选哪一家都不会是个错误的选择。既然在治疗方式上分不出好坏，那你就选你自己觉得沟通交流最顺畅的那位专家和他所在的团队。因为胃癌的治疗很复杂，在治疗过程中必然也会再碰到很多大大小小的困难，当碰到困难的时候，选择能听懂你心声的医生想必也是好的。
菠萝：如果免疫治疗效果比较好，后续进展的风险高吗？万一出现了进展，这类患者应该如何处理？
张小田主任：免疫治疗好的患者推测应该是微卫星不稳定、DMMR人群，那么首先应该来讲，这类人群再复发和再进展的风险是有的，但是不高。
其次，这类患者如果出现再复发或者进展，首先考虑的仍然是免疫治疗为主，但也应该根据其复发转移后的肿瘤部位、大小进行详细的诊断。如果是一些很简单情况，那么进行局部治疗就可以了。
菠萝：什么样的人群适合进行免疫治疗？
张小田主任：一般而言，免疫治疗单药在总体患者的有效率约为百分之十几。但是对于微卫星不稳定的人群，单药有效率可以达到60% ，大多数这类肿瘤患者的有效率约为40%~60%之间。那么这类患者就可能不需要进行化疗。
但是对于大多数人群，需要检测其它肿瘤标志物，如MSI（微卫星不稳定）和MMR（基因错配修复功能），从而确定免疫联合治疗方案，以获得更好的治疗效果。检测结果来看，大概我们中国会有60%的人推荐使用化疗联合免疫，大概只有6%~8%的人群，如dMMR的人群，这类人群可以使用单免疫或者免疫为主的治疗方案。
菠萝：晚期胃癌患者进行靶向或者免疫治疗前，都要做基因检测和PD-1的检测吗？
张小田主任：首先，在没有临床研究可以报销基因检测费用的情况下，一般不推荐所有患者进行常规基因检测。因为这样不能确定一个2万左右的高昂检测能给每个患者带来的收益是多少，可能会出现部分患者检测结果阴性，无法筛选到合适的靶向药。
但是对于一些MSI、MMR、PD-1的表达情况或者是EBV病毒这些常规项目，可能会影响到后续的治疗策略，因此还是需要进行检测的。
如果患者要求，或者患者年龄过大无法耐受常规化疗，或者出现一些极端案例，如胃癌1cm ，但是有18个淋巴结转移，那就推荐进行基因检测和PD-1的检测。
但还是鼓励有条件的情况下进行基因检测，比如二代测序，这样可以避免进行靶向药的盲试，少走很多弯路，还可以进行肿瘤进展的动态检测，能够及时发现治疗后一些新的改变，从而确定下一步的治疗策略，获得较高的治疗收益。