2022CSCO胃癌诊疗指南张小田教授：分子分型引航精准诊治，优化整体布局

2022年4月23-24日， “2022中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会”盛大召开，在专委会专家共同努力下修订完成的《CSCO胃癌诊疗指南（2022版）》（以下简称“新版指南”）于23日下午正式发布。根据最新的研究进展，专委会成员对胃癌诊疗治疗策略进行了详尽梳理，并对新版指南完成诸多重要更新，从而为临床专家提供重要的诊疗策略，开启新的临床实践单元年。
分子分型是实现肿瘤精准诊治的基础，在胃癌治疗领域，继人表皮生长因子受体2（HER2）、PD-L1等生物标记物出现之后，随着新药新适应症的获批，新版指南中关于错配修复缺陷（dMMR）/微卫星高度不稳定（MSI-H）分子标志物的更新革新了胃癌诊治路径。
本文中，北京大学肿瘤医院张小田教授将从分子分型的视角，解读指南相关更新，指导临床实践。

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张小田教授
医学博士博士生导师
北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科主任医师
北京大学肿瘤医院国际合作交流部副主任
内科教研室副主任中国临床肿瘤学会青年专家委员会主任委员中国抗癌协会肿瘤支持治疗委员会秘书长中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会
副主任委员北京癌症防治学会胃癌防治专委会主任委员等
分子诊断
MSI/dMMR晋级必检项目，刷新分层治疗格局
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既往只是较为含糊地推荐胃癌患者微卫星不稳定（MSI）/dMMR状态检测，但新版指南明确推荐要求所有新诊断胃癌患者都常规进行MSI/dMMR状态的评估（Ⅰ级推荐， 1B类证据）。检测的必要性和价值体现在，无论是局部进展期还是转移性胃癌患者， dMMR/MSI-H对治疗策略制订都具有特殊的指导意义。尤其是对于晚期转移性胃癌，基于相关循证医学证据，新版指南中，无论一线还是二线治疗， dMMR/MSI-H都是表格中的分层因素、对应相应的免疫治疗方案推荐，而既往指南只是在注释中提及。免疫治疗在dMMR/MSI-H局部进展期胃癌患者围术期治疗中的价值尚待更多高级别研究数据来回答。
晚期转移性胃癌的药物治疗选择
HER2、PD-L1、dMMR/MSI-H三大Biomarker主导治疗策略
免疫治疗一线治疗：免疫治疗渐成基石，新增dMMR/MSI-H分层

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从上图中红色字体所示的更新内容可以看到，无论HER2阳性还是阴性人群治疗，都有免疫治疗的身影。且对于HER2阴性患者，免疫联合方案根据PD-L1联合阳性分数（CPS）（≥5分和＜5分）进行分级推荐， PD-L1CPS作为免疫治疗Biomarker的价值体现越来越充分。
尤为引人注目的是，新版指南表格中的分层治疗依据新增了“dMMR/MSI-H ，无论HER2状态”这一项。相应治疗方案中， Ⅱ级推荐为帕博利珠单抗单药（2B类）；Ⅲ级推荐包括纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（2B类）、纳武利尤单抗联合FOLFOX/XELOX（2B类）、帕博利珠单抗联合PF方案（2B类）和其他免疫检查点抑制剂（3类）。
晚期胃癌患者中， dMMR/MSI-H型约占6% ，这部分人群的肿瘤分子分型特点、生物学行为、药物敏感性、肿瘤微环境、治疗模式及预后与错配修复完整（pMMR）/微卫星稳定（MSS）型患者存在巨大差异，其主要特点为预后好、化疗不敏感、免疫治疗获益明显。因此，本次更新对dMMR/MSI-H型晚期转移性胃癌患者进行单独分类和全程管理。
美国食品药品监督管理局（FDA）于2016年就已批准PD-1单抗单药用于dMMR/MSI-H晚期非结直肠实体瘤治疗；且KEYNOTE-062研究亚组分析显示PD-1单抗单药一线治疗MSI-H胃癌优于其联合化疗。 Checkmate649研究亚组分析证实， PD-1单抗联合化疗或细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）单抗一线治疗MSI-H胃癌，均优于单纯化疗。 2021年以来，我国已有多个自主研发的免疫检查点抑制剂先后获批dMMR/MSI-H晚期实体瘤治疗适应症，因此，对于“其他免疫检查点抑制剂（3类）”这一推荐，临床实践中也可谨慎尝试。

2022CSCO胃癌诊疗指南 张小田教授：分子分型引航精准诊治，优化整体布局

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