房颤患者应用达比加群，消融时应增加肝素用量！南京医科大一院研究 _健康小知识

射频导管消融已成为房颤的一线治疗策略，然而术中操作会增加围术期血栓形成的风险。
目前国内外中心多采用房间隔穿刺前后立即注射首剂负荷剂量肝素，术中结合患者体重和活化凝血时间（ACT）监测结果不间断肝素抗凝的方案，维持ACT在300~350s的有效抗凝状态。
但是，这种抗凝策略因未考虑不同术前抗凝药物对基础ACT的影响而存在缺陷。
南京医科大学第一附属医院季玲、施姣姣等进行的研究显示，该策略下达比加群抗凝的房颤患者术中整体ACT达标率显著低于华法林组。
这提示该群体围术期心房血栓形成和栓塞事件的潜在风险增高，应考虑适当增加首剂肝素量以提高该组围术期抗凝效果。
这项研究共纳入行射频消融术且术前接受有效抗凝治疗的房颤患者163例，其中86例使用华法林， 51例使用达比加群， 21例使用低分子肝素。
这里的有效抗凝指，接受至少3周标准剂量达比加群（110mg ， bid）治疗或华法林治疗且术前INR在标准范围（2~3）的患者；低血栓风险（CHA2DS2-VASc积分≤1分的男性， ≤2分的女性）患者术前予以低分子肝素（那屈肝素钙注射液4100U ， q12h或依诺肝素钠注射液4000U ， q12h）连续抗凝3d 。
所有患者术前均不停用抗凝治疗。
结果显示，这些患者的基础ACT ，使用华法林者最接近有效范围，而且与使用达比加群和低分子肝素者的基础ACT值有明显的差异[分别为（187.0±35.5）s、（137.6±27.8）s、（115.8±10.3）s] 。
在现有的术中抗凝策略下，所有患者首剂肝素后活化凝血时间（ACT）达标率（First-ACT%）、穿间隔后1hACT达标率（1h-ACT%）分别为44.3%和56.9% 。
这提示，在现有的参考体重、依据ACT监测给予肝素的术中抗凝策略下，患者术中的抗凝有效性远远不足。
此外，与达比加群组及低分子肝素组比较，华法林组的First-ACT%及1h-ACT%明显升高，而ACT首次达标耗时和术中肝素总量明显减低,达比加群组及LMWH组相似。

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图1三组患者术中不同时间节点ACT达标率的比较

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既往研究提示，口服抗凝药物种类与术前基础ACT及术中ACT达标率存在相关性。
还有研究显示， ACT达标率和术前最后一次服药时间与手术间隔时间相关。最后一次给药时间距离房间隔穿刺越短， ACT首次达标率越高。
而既往研究证实， ACT的达标率与围术期无症状脑损伤（SCIL）的发生亦相关。
华法林持续有效给药被证实可以保证围术期的有效抗凝疗效，同时不增加出血风险。
而当前研究显示，为达到与华法林组一致的术中抗凝效果，达比加群组及低分子肝素组术中肝素用量，尤其是与围术期血栓形成高度相关的房间隔穿刺操作后，首剂肝素负荷量需加强。

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