腰椎穿刺术|腰穿总失败？关键在这 4 大要点( 二 ) 腰椎穿刺术|穿刺|体位|神经科

放液
1. 腰穿成功后伸直下肢的目的是为了避免腹部受压影响测压的准确性。其实，不用完全伸直。嘱病人下肢伸一下至全身放松，只要不压迫腹部即可。
2. 需要做腰穿的病人也有很多可能存在有颅高压的，一定要行腰穿术时，为防止脑疝，请注意在操作前应做好准备工作，否则可能出现危险。
● 操作前，开通静脉通道，旁边备有甘露醇。
● 穿刺获突破感后，在拔出针管内的针蕊时，首先要慢，其次不要将针蕊全部拔出并远离针管，可以将针蕊拔至针管外端口处观察并感触手的冲击力如何，免得出现「溃堤」而来不及堵塞针管。
3. 穿刺针进入蛛网膜下腔后，缓慢拔出针芯。根据情况，接取脑脊液送检，因为脑脊液化验是有些病人诊断和鉴别诊断不可缺少甚至是关键的项目。
● 如果脑脊液是喷出则不进行测压，因为这时颅内压必定很高，至于压力到底是 380 mmH2O 还是 420 mmH2O 就没有必要深究。这时如果测压，容易诱发脑疝，尤其不能做压颈试验，否则危险性更大。
● 如新型隐球菌脑炎的颅内压常大于 400 mmH2O，但是如果没有在脑脊液里找到病原体，医生如何敢用两性霉素？
所以，在这种情况下，放脑脊液要非常小心，应该用针芯半堵着管口缓慢的放液。
4.放脑脊液要慢，脑压在增高到一定程度会突然增高，下降到一定程度脑压下降速度也会变慢。
只要脑室系统没有堵塞，缓慢放 30～50 ml 一般没有问题，对隐球菌脑炎、蛛网膜下腔出血可以置管每天引流脑脊液 150～250 ml 。
5. 标本采集后要立即送检、化验，一般不能超过 1 小时。因为放置时间过久，其性质可能发生改变，影响检验结果。
6.严格遵守无菌操作，不严格不如不做！本人认为腰穿要比腰大池引流安全的多，宁可一天穿 3 次，也不要偷懒放腰大池引流，一旦感染悔之晚矣！
心态
尽管注意体位等重要因素已牢记在心，还是会碰到穿不出脑脊液的时候，而且很多做过几十次甚至几百次腰穿的主治医师也会碰到过程不顺利的时候.
但经过调整，最终却可以成功的穿出脑脊液，为什么呢？
实际上作为神经科最常见的有创性操作之一，大家对操作技能的掌握水平差别不大，成功率高，除了水平确实高些外，很重要的原因是心理素质好。
所以不要因为偶然失败，而看到别人（包含同级医生）建立在你基础上的成功就失去信心。

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图源：《临床麻醉学》第 3 版
● 我曾遇到一位经验非常丰富的医生为一位老年男性患者做腰穿，好几次都没有成功，尝试 L 3～4、L 4～5、L 5～S 1、L 2～3 都无法进针，整个椎间隙都钙化了，没有办法只好请麻醉科的医生来。
● 观察到麻醉科医生的操作，他们用侧入法，从中线旁 1.5 cm 左右进针，穿刺针与皮肤成 75 度角对准棘突间孔刺入，在腰穿针每进 1 mm 都试一次有没有脑脊液流出来。
● 侧入穿刺可避开棘上及棘间韧带，特别适用于韧带钙化的老年患者，或脊椎畸形或棘突间隙不清楚肥胖患者。
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